RENCANA KIE/ PENYULUHAN

1. Desa/Kelurahan : …………………………………………………
2. Kecamatan : …………………………………………………
3. Kabupaten/Kota : …………………………………………………
4. Provinsi : …………………………………………………
5 Nama Penyuluh KB : …………………………………………………
6. Tema : …………………………………………………
7. Waktu : …………………………………………………
8. Tempat : …………………………………………………
9. Sasaran : …………………………………………………
10. Tujuan KIE/Penyuluhan : …………………………………………………
11. Ringkasan Materi
Judul :
Uraian Materi
a. …….

b. …….

c. …….

d. …….

e. …….

12. Tahapan Pelaksanaan KIE/ Penyuluhan :

No Tahapan URAIAN KEGIATAN Metode Media Alokasi

. Kegiatan Waktu
1. Pembukaan a. Melakukan…………………….. … menit

b. ………………………………..

c. …………………………………..

2. Penyampaian a. …………………………………… … menit

Isi Pesan
b. ……………………………………

c. ……………………………………

d. …………………………………...

1
3. Penutup a. …………………………………... … menit

b. …………………………………...

c. ……………………………………

13. Evaluasi
a. Mengetahui pengetahuan, sikap dan perilaku SEBELUM mendapatkan
KIE/ Peyuluhan dengan memberikan pertanyaan sbb:
 ……
 …..
 …..
b. Memperhatikan respon sasaran PADA SAAT PELAKSAAN KIE/
Penyuluhan dengan memberikan pertanyaan sbb:
 …..
 …..
 …..

c. Mengetahui perubahan (pengetahuan, sikap dan perilaku SESUDAH

mendapatkan KIE/Penyuluhan dengan memberikan pertanyaan sbb:
 …..
 …..
 …..

14. Referensi:
a. ……………………………..
b. ……………………………..
c. ……………………………..