532 1100 1 PB

Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.
php/avicenna
Avicenna : Journal of Health Research, Vol 4 No 2. Oktober 2021 (69 - 82) 69
ANALISIS DESAIN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT

JALAN DI RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO TAHUN 2021
Analysis of Form Design of The Outpatient Preliminary Assesment at The PKU

Muhammadiyah Wonosobo Hospital in 2021
Meutia Sandra Ariani1, Asih Prasetyowati2, Reni Murnita3, Maulina Latifah4

STIKES HAKLI Semarang
Meutiasan@gmail.com, asihprasetyowati76@gmail.com
ABSTRAK
Latar Belakang: Asesmen pasien merupakan proses pengkajian yang

berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi gawat darurat, rawat jalan,
rawat inap, dan unit pelayanan lainnya. Untuk menghasilkan data yang berkualitas
sesuai dengan kebutuhan sarana pelayanan kesehatan, hendaknya desain formulir
disesuaikan juga dengan perkembangan teknologi dan regulasi yang berlaku.
Tujuan penelitian: Menganalisis desain formulir asesmen awal pasien rawat
jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo tahun 2021 yang ditinjau dari aspek
anatomi, fisik dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan pengguna.
Metode: Jenis penelitian adalah penelitian deskriptif. Pengumpulan data dengan
cara observasi, telaah dokumen dan wawancara. Objek penelitian adalah desain
formulir asesmen awal rawat jalan. Subjek penelitian adalah dokter, perawat dan
petugas rekam medis di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo berjumlah 25 orang.
Analisis data dilakukan dengan cara mendeskripsikan, mengevaluasi dan
merancang desain formulir asesmen awal pasien rawat jalan berdasarkan aspek
anatomi, fisik dan isi.
Hasil:. Analisis formulir asesmen awal pasien rawat jalan pada aspek anatomi
menunjukkan bahwa letak judul, nama organisasi, margin, spasi kurang sesuai
dan tidak terdapat instruksi pengisian formulir. Pada aspek fisik formulir, bahan
kertas adalah 70 gram, bentuk persegi panjang, ukuran kertas F4, kertas berwarna
cerah yaitu kuning. Sedangkan pada aspek isi, butir data terdiri dari identitas
pasien dan data klinis. Analisis aspek fisik menunjukkan bahwa formulir asesmen
awal pasien rawat jalan sudah sesuai dengan ketentuan. Analisis aspek anatomi
adalah perlu adanya penambahan instruksi, perubahan posisi pada nama
organisasi dan judul, penambahan margin dan spasi. Serta pada aspek isi perlu
adanya pengurangan pada butir data atau item. Kendala yang dihadapi pengguna
yaitu kesulitan dalam mengisi checklist diagnosa keperawatan dan ruang untuk
penulisan terlalu sempit.
Simpulan: Hasil revisi berdasarkan analisis disain formulir asesmen awal pasien
rawat jalan adalah perbaikan tata letak, penambahan dan pengurangan instruksi,
perbaikan ukuran margin, font dan spasi untuk menyesuaikan kebutuhan formulir.
Kata Kunci: Desain Formulir Rekam Medis, Asesmen Awal, Pasien Rawat Jalan
10.36419/avicenna.v4i2.532
Meutia Sandra Ariani, Asih Prasetyowati, Reni Murnita, Maulina Latifah (Analisis Desain
Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan Di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo Tahun 2021)
ABSTRACT
Background: Patient assessment is a continuous, dynamic assessment process

carried out in emergency, outpatient, inpatient, and other service units. To
produce quality data in accordance with the needs of health care facilities, the
design of the form should also be adapted to technological developments and
applicable regulations.
Research purposes: Analyzing the design of the initial outpatient assessment form
at the PKU Muhammadiyah Wonosobo Hospital in 2021 which was reviewed
from the anatomical, physical and content aspects, as well as redesigning it
according to user needs.
Methods: This type of research is descriptive research. Collecting data by means
of observation, document review and interviews. The object of research is the
design of the outpatient initial assessment form. The research subjects were 25
doctors, nurses and medical record officers at PKU Muhammadiyah Hospital
Wonosobo. Data analysis was carried out by describing, evaluating and designing
an outpatient initial assessment form based on anatomical, physical and content
aspects.
Results: Analysis of the initial outpatient assessment form on the anatomical
aspect showed that the location of the title, organization name, margins, spacing
was not appropriate and there were no instructions for filling out the form. In the
physical aspect of the form, the paper material is 70 grams, it is rectangular in
shape, the size of the paper is F4, the paper is brightly colored, namely yellow.
While in the aspect of content, the data items consist of patient identity and
clinical data. Analysis of the physical aspect shows that the initial outpatient
assessment form is in accordance with the provisions. Analysis of anatomical
aspects is the need for additional instructions, changes in the position of the
organization name and title, adding margins and spaces. As well as in the aspect
of content, it is necessary to reduce the data points or items. Constraints faced by
users are difficulties in filling out the nursing diagnosis checklist and the space
for writing is too narrow.
Conclusion: The results of the revision based on the analysis of the design of the
initial outpatient assessment form were improvements in layout, addition and
subtraction of instructions, improvements in margin size, font and spacing to suit
the needs of the form.
Keywords: form design of medical record, preliminary assessment, outpatient.
PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (Permenkes, 2020). RS harus
Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

ISSN 2615-6458 (print) | ISSN 2615-6466 (online)
menyelenggarakan rekam medis yang dilaksanakan oleh Perekam Medis dalam

melaksanakan pekerjaannya (Permenkes, 2013).
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Yang dimaksud dengan catatan adalah tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. Selain itu dokumen adalah
catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekam
elektonik. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik (Triyani, 2018).
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang – kurangnya memuat : identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil
anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, rencana penatalaksanaan,
pengobatan dan atau tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien,
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan
tindakan bila diperlukan (Permenkes, 2008).
Dalam rangka memenuhi pelayanan yang bermutu pada sarana pelayanan
kesehatan, salah satunya adalah dengan adanya formulir rekam medis yang dapat
mencatat semua data hasil pelayanan medis dan non – medis yang sudah diberikan
terhadap pasien. Formulir ini bisa dikatakan sebagai dokumen yang digunakan
untuk mencatat dan merekam terjadinya peristiwa – peristiwa atau transaksi –
transasksi suatu kegiatan atau pelayanan. Peristiwa, transaksi, pelayanan yang
terjadi dalam organisasi pelayanan kesehatan di rekam atau didokumentasikan di
atas secarik kertas yang disebut sebagai formulir rekam medis. Dengan demikian
formulir rekam medis merupakan media untuk mencatat peristiwa yang terjadi
dalam organisasi ke dalam catatan (Triyani, 2018)
Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter dan perawat
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait
status kesehatan pasien, kebutuhan perawatan, intervensi dan evaluasi (Ardian,
2019). Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber – sumber lain (misalnya
profil terapi obat, rekam medis, dan lain – lain). Asesmen pasien dibutuhkan
dalam membuat keputusan – keputusan terkait status kesehatan pasien, kebutuhan
dan permasalahan keperawatan, intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang, serta tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang
diharapkan pasien terpenuhi. Formulir asesmen awal pasien rawat jalan adalah
tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
(Ardian, 2019). Isi asesmen awal pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan wawancara, di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Wonosobo sudah menggunakan formulir asesmen awal rawat
jalan, akan tetapi dalam penggunaannya tidak lepas dari kekurangan. Berdasarkan
survey awal bulan April 2021 di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo
terdapat lembar formulir asesmen awal rawat jalan yang kurang rapi, efisien dan
tidak ada petunjuk / instruksi pengisian formulir. Saat dilakukan wawancara
dengan petugas, sering ditemukan dokumen rekam medis yang tidak lengkap,
terdapat beberapa item yang tidak diisi yaitu tidak diberi label (pada tabel nomor
rm, nama dan tanggal lahir), jam kunjungan pasien, klinik yang dituju, anamnesis,
TTV, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, tindak lanjut, ada beberapa
lembar asesmen awal rawat jalan yang tidak dilampirkan bahkan ada pula yang
tidak diisi. Berdasarkan hasil analisa dokumen rekam medis, diketahui ada sekitar
50 % dari 30 formulir asesmen awal yang tidak lengkap.
Tujuan penelitian ini adalah menganalisis desain formulir asesmen awal
pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo tahun 2021 yang
ditinjau dari aspek anatomi, fisik dan isi, serta mendesain ulang sesuai kebutuhan
pengguna.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif (Thabroni, 2021).

Subjek penelitian ini adalah dokter, perawat dan petugas rekam medis di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo berjumlah 25 orang. Sedangkan objeknya
adalah desain formulir asesmen awal rawat jalan. Dalam penelitian ini instrumen
yang digunakan penulis yaitu pedoman wawancara terhadap petugas di unit rekam
medis, angket dan observasi terhadap lembar formulir rekam medis asesmen awal
rawat jalan berdasarkan aspek anatomi, fisik dan isi yang menghasilkan lembar
checklist / daftar tilik untuk kelengkapan dari formulir (Masturoh, 2018).
Metode pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti adalah metode
observasi, telaah dokumen dan wawancara. Sedangkan telaah dokumen juga dapat
dijadikan sebagai teknik pengumpulan data. Analisis data dilakukan dengan cara
mendeskripsikan, mengevaluasi dan merancang desain formulir asesmen awal
pasien rawat jalan berdasarkan aspek anatomi, fisik dan isi.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Hasil
1. Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo


Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Anatomi
a. Kepala (heading)
Bagian kepala (heading) formulir asesmen awal pasien rawat jalan
di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo diletakkan di bagian atas,
yang memuat identitas RS seperti logo Muhammadiyah, nama RS,
alamat RS, nomor telepon. Bagian kiri bawah identitas RS terdapat
judul asesmen awal rawat jalan. Bagian kanan dari judul formulir
terdapat identitas pasien. Bagian pojok kanan atas terdapat kode
formulir, nomor halaman dan nomor revisi.
b. Pendahuluan (introduction)
Pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo tidak mencantumkan pendahuluan
(introduction) karena judul asesmen sudah termasuk kedalam
pendahuluan.
c. Perintah (instruction)
Pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo hanya terdiri dari tulisan dan tidak adanya
perintah cara mengisi checkbox.

d. Badan (body)
Pertimbangan yang harus diperhatikan dalam badan formulir meliputi:
1) Margin
a) Margin atas : 1 cm
b) Margin bawah : 0,6 cm
c) Margin sisi kiri : 1,5 cm
d) Margin sisi kanan : 1,5 cm
2) Spacing
a) Horizontal spacing : 1 cm
b) Vertical spacing : 1 – 1,5 cm
c) Spacing antar baris
Spacing dalam formulir asesmen awal pasien rawat jalan
RS PKU Muhammadiyah Wonosobo menggunakan corel
draw sehingga hanya dibuat kira – kira.
3) Rules atau garis
Garis yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat
jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu vertical dan
horizontal.
4) Type style atau jenis huruf
Jenis huruf yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu times
new roman dengan ukuran 10.
5) Cara pengisian
Cara pengisian formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS
PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu dilakukan dengan tulis
tangan.
e. Penutup (close)
1) Autentifikasi
Pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo terdapat tanda tangan dokter dan
tanda tangan perawat atau bidan pada bagian bawah asesmen
keperawatan maupun asesmen dokter.
2) Tanggal
Pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo terdapat tanggal dan jam diisi tanda
tangan pada bagian atas autentifikasi.
Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Fisik
a. Warna
Warna yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat
jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu kertas berwarna
kuning dengan menggunakan tinta berwarna hitam.

b.Bahan
Kertas yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat
jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu HVS 70 gram.
c. Ukuran
Ukuran yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat
jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu F4 (216 x 330
mm).
d. Bentuk
Bentuk kertas yang digunakan pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu persegi
panjang.
Muhammadiyah Wonosobo Ditinjau dari Aspek Isi
a. Butir data atau item
Butir data atau item pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan
di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo terdiri dari : nama pasien,
jenis kelamin pasien, tanggal lahir, nomor rm, tanggal dan jam
kunjungan, klinik, keluhan utama, riwayat penyakit dahulu, riwayat
alergi, riwayat psikospiritual, riwayat penggunaan obat, riwayat
pengobatan, keadaan umum, TTV, status fungsional, asesmen risiko
jatuh, asesmen nyeri, skrining gizi, asesmen kemampuan ibadah,
psikologis, sosial ekonomi, diagnosis keperawatan, rencana
tindakan, anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, tindak lanjut, nama dan tanda tangan perawat atau bidan,
nama dan tanda tangan dokter.
b. Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokkan data item pada formulir
asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo dengan SOAP yaitu keluhan pasien, hasil pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan.
c. Caption
Petunjuk pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo telah menunjukkan siapa yang harus
mengisi data seperti dokter, perawat atau bidan.
d. Pengelompokan data
Pengelompokan data pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan
RS PKU Muhammadiyah Wonosobo dengan mengelompokkan item
menurut jenis masing – masing.
e. Terminologi data
Istilah medis pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan RS
PKU Muhammadiyah Wonosobo yaitu adanya singkatan berupa
TTV, Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.

Pembahasan
a. Kepala (Heading)
Berdasarkan hasil analisis, kepala formulir asesmen awal pasien rawat
jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo kurang sesuai karena nama dan
alamat organisasi berada pada bagian atas formulir sedangkan nama
formulir berada pada bagian bawah nama dan organisasi. Maka dari itu
penulis melakukan redesain ulang posisi kepala formulir menjadi nama
dan alamat organisasi berada pada bagian atas kiri diikuti sebelahnya nama
formulir kemudian identitas pasien.
b. Pendahuluan (Introduction)
Berdasarkan hasil analisis, pendahuluan pada formulir asesmen awal
pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai
karena judul asesmen sudah termasuk kedalam tujuan pembuatan formulir.
c. Perintah (Instruction)
Berdasarkan hasil analisis, perintah pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo kurang sesuai karena
tidak mencantumkan perintah pengisian formulir. Maka dari itu penulis
melakukan redesain ulang perintah dalam formulir dengan menuliskan “
beri tanda checklist pada kotak” untuk memudahkan dalam pengisian
formulir. Hal ini sejalan dengan penelitian (Orissaputra, 2019) yang
menganalisis bahwa perlu adanya instruksi pengisian formulir.
d. Badan (Body)
Berdasarkan hasil analisis, badan pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo kurang sesuai karena
ukuran margin dan spacing yang harus menyesuaikan dengan item – item
data yang dibutuhkan. Maka dari itu penulis melakukan redesain ulang
badan dalam formulir dengan mengubah margin punggung 2 cm, samping
2 cm, atas 2,5 cm dan bawah 1,5 cm, sedangkan halaman baliknya yaitu
margin punggung 2 cm, samping 2 cm, atas 2,5 cm dan bawah 1,5 cm.
Selain itu spacing antar tulisan diubah menjadi ukuran 1 – 1,5 cm dengan
ukuran tulisan menjadi Times New Roman ukuran 10 cm.
e. Penutup (Close)
Berdasarkan hasil analisis, penutup pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai karena
terdapat tanggal dan jam pengisian formulir, tanda tangan dokter dan tanda
tangan perawat atau bidan.
a. Warna

Berdasarkan hasil analisis, warna yang digunakan untuk formulir

asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
sudah sesuai karena menggunakan warna cerah yaitu kuning. Sedangkan
warna tinta pada formulir asesmen ini adalah hitam.
b. Bahan
Berdasarkan hasil dari analisis, bahan yang digunakan pada formulir
asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
adalah HVS 70 gram. Dengan begitu dapat diketahui bahwa bahan yang
digunakan pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU
Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai dengan teori.
c. Ukuran
Berdasarkan hasil analisis, ukuran formulir asesmen awal pasien rawat
jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai yaitu F4 karena
formulir menyesuaikan dengan kondisi map rekam medis yang ada.
d. Bentuk
Formulir asesmen awal pasien rawat jalan di RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo berbentuk persegi panjang. Bentuk ini sudah sesuai dengan
teori menurut buku ajar MIK III yang menyatakan bentuk formulir berupa
vertical, horizontal, dan persegi panjang (Susantyo, 2018).
a. Butir data atau item
Berdasarkan hasil analisis, butir data atau item pada formulir asesmen
awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai
dengan ketentuan SNARS 2021, namun ada beberapa pengurangan item
berupa penghilangan keadaan umum pada asesmen keperawatan dan TTV
pada asesmen dokter, mengubah nama dari data subyektif menjadi riwayat
kesehatan pasien, mengubah nama dari data obyektif menjadi status fisik
dan mengubah nama TTV menjadi tanda vital.
b. Pengurutan
Berdasarkan hasil analisis, pengurutan pada formulir asesmen awal
dengan SOAP yaitu keluhan pasien, hasil pemeriksaan, rencana
pengobatan dan tindakan.
c. Caption
Berdasarkan hasil analisis, caption pada formulir asesmen awal pasien
rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo sudah sesuai karena
menunjukkan siapa yang harus mengisi data seperti dokter, perawat atau
bidan.
d. Pengelompokan data
Berdasarkan hasil analisis, pengelompokkan data pada formulir
asesmen awal pasien rawat jalan RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
sudah sesuai standar akreditasi.

e. Terminologi data
Berdasarkan hasil analisis, terminologi pada formulir asesmen awal
dengan adanya singkatan berupa TTV, Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.
Singkatan yang digunakan sebaiknya sudah ditetapkan dalam pedoman
singkatan baku yang disahkan oleh rumah sakit (SNARS, 2021).
4. Hasil Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU

5. Perbandingan Sebelum dan Sesudah Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien

Rawat Jalan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
Tabel 1 Perbandingan Sebelum dan Sesudah Redesain Formulir Asesmen
Awal Pasien Rawat Jalan
No Formulir Asesmen Awal Rawat Formulir Asesmen Awal Rawat

Jalan Sebelum Redesain Jalan Setelah Redesain
Aspek Anatomi
1. Kepala (Heading) Kepala (Heading)
a. Nama RS berada pada bagian atas a. Nama RS berada pada bagian kiri
formulir. atas formulir.
b. Judul asesmen berada pada bagian b. Judul asesmen berada pada bagian
kiri atas formulir dibawah nama tengah atas formulir disamping

RS. nama RS.

c. Identitas pasien berada pada kanan c. Identitas pasien berada pada bagian
atas formulir dibawah nama rs. kanan atas disamping judul
asesmen.
2. Pendahuluan (Introduction) Pendahuluan (Introduction)
Judul asesmen awal pasien rawat jalan Judul asesmen awal pasien rawat jalan
sudah termasuk kedalam pendahuluan. sudah termasuk kedalam pendahuluan.
3. Perintah (Instruction) Perintah (Instruction)
Tidak ada perintah untuk pengisian Ada perintah pengisian checkbox.
checkbox.
4. Badan (body) Badan (body)
Margin Margin Depan
a. Atas : 1 cm a. Atas : 2,5 cm
b. Bawah : 0,6 cm b. Bawah : 1,5 cm
c. Punggung : 1,5 cm c. Punggung : 2 cm
d. Samping :1,5 cm d. Samping : 2 cm
Margin Belakang
a. Atas : 2,5 cm
b. Bawah : 1,5 cm
c. Punggung : 2 cm
d. Samping : 2 cm
Spacing Spacing
a. Horizontal spacing : 1 cm a. Horizontal spacing : 1 cm
b. Vertical spacing : 1 – 1,5 cm b. Vertical spacing : 1,15 – 1,5 cm
c. Spacing antar baris : hanya kira – c. Spacing antar baris : 1 – 1,5 cm
kira Rules atau garis : vertical dan
Rules atau garis : vertical dan horizontal.
horizontal. Type style atau jenis huruf : times new
Type style atau jenis huruf : times new roman dengan ukuran 10.
roman dengan ukuran 10. Cara pengisian : dengan tulis tangan.
Cara pengisian : dengan tulis tangan.
5. Penutup (close) Penutup (close)
a. Terdapat tanda tangan dokter dan a. Terdapat tanda tangan dokter dan
tanda tangan perawat atau bidan tanda tangan perawat atau bidan
b. Terdapat tanggal dan jam diisinya b. Terdapat tanggal dan jam diisinya
formulir formulir
Aspek Fisik
1. Warna Warna
Menggunakan kertas berwarna terang Menggunakan kertas berwarna terang
yaitu kuning dengan menggunakan yaitu kuning dengan menggunakan
tinta berwarna hitam. tinta berwarna hitam.
2. Bahan Bahan
HVS 70 gram HVS 70 gram
3. Ukuran Ukuran
Ukuran kertas F4 (216 x 330mm) Ukuran kertas F4 (216 x 330mm)
4. Bentuk Bentuk
Persegi panjang Persegi panjang
Aspek Isi
1. Butir data atau item Butir data atau item
nama pasien, jenis kelamin pasien, item yang dikurangi berupa
tanggal lahir, nomor rm, tanggal dan penghilangan keadaan umum pada
jam kunjungan, klinik, keluhan utama, asesmen keperawatab dan TTV pada

riwayat penyakit dahulu, riwayat asesmen dokter, mengubah nama dari

alergi, riwayat psikospiritual, riwayat data subyektif menjadi riwayat
penggunaan obat, riwayat pengobatan, kesehatan pasien, mengubah nama dari
keadaan umum, TTV, status data obyektif menjadi status fisik dan
fungsional, asesmen risiko jatuh, mengubah nama TTV menjadi tanda
asesmen nyeri, skrining gizi, asesmen vital.
kemampuan ibadah, psikologis, sosial
ekonomi, diagnosis keperawatan,
rencana tindakan, anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosis, tindak lanjut,
nama dan tanda tangan perawat atau
bidan, nama dan tanda tangan dokter
2. Pengurutan Pengurutan
Sudah sesuai dengan SOAP yaitu Sudah sesuai dengan SOAP yaitu
keluhan pasien, hasil pemeriksaan, keluhan pasien, hasil pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan rencana pengobatan dan tindakan
3. Caption Caption
Menunjukkan siapa yang harus Menunjukkan siapa yang harus mengisi
mengisi data seperti dokter, perawat data seperti dokter, perawat atau bidan
atau bidan
4. Pengelompokkan data Pengelompokkan data
Mengelompokkan item menurut jenis Mengelompokkan item menurut jenis
masing – masing masing – masing
5. Terminologi medis Terminologi medis
Adanya singkatan berupa TTV, Hg, Adanya singkatan berupa TTV, Hg,
RR, mm, C, saturasi, O2. RR, mm, C, saturasi, O2.
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dapat disimpulkan sebagai berikut:
a. Kepala (heading) pada formulir kurang sesuai karena memuat nama
dan alamat organisasi yang berada pada bagian tengah atas formulir;
nama formulir berada pada bagian kiri atas formulir dibawah nama
dan alamat organisasi.
b. Pendahuluan (introduction) tidak dicantumkan karena judul asesmen
sudah termasuk kedalam pendahuluan.
c. Perintah (instruction) pada formulir asesmen hanya terdiri dari tulisan
dan tidak adanya perintah cara mengisi checkbox.
d. Badan (body) pada formulir asesmen kurang sesuai karena margin
memiliki ukuran 1 cm (atas), 0.6cm (bawah), 1.5cm (punggung),
1,5cm (samping) dan spacing memiliki ukuran 1 – 1,5cm.
e. Penutup (closing) mencantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama
terang.


Bahan formulir adalah HVS 70 gram. Bentuk formulir adalah persegi
panjang. Ukuran formulir adalah F4, dengan warna dasar kuning dan warna
tinta hitam. Aspek fisik pada desain formulir asesmen awal rawat jalan
sudah sesuai dengan teori.
a. Butir data atau item pada formulir asesmen awal pasien rawat jalan
sudah sesuai namun ada beberapa item yang perlu dikurangi sesuai
dengan usulan pengisi data berupa penghilangan keadaan umum pada
asesmen keperawatan dan TTV pada asesmen dokter, mengubah nama
dari data subyektif menjadi riwayat kesehatan pasien, mengubah nama
dari data obyektif menjadi status fisik dan mengubah nama TTV
menjadi tanda vital.
b. Pengurutan menurut pengelompokkan data pada formulir asesmen
sudah sesuai dengan SOAP yaitu keluhan pasien, hasil pemeriksaan,
rencana pengobatan dan tindakan.
c. Caption pada formulir asesmen menunjukkan siapa yang harus
mengisi data seperti dokter, perawat atau bidan.
d. Pengelompokan data pada formulir asesmen sudah urut sesuai
jenis masing – masing.
e. Terminologi data pada formulir asesmen sesuai dengan adanya
singkatan berupa TTV, Hg, RR, mm, C, saturasi, O2.
4. Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU
Pada formulir ini dilakukan perbaikan berupa perbaikan posisi, penambahan
dan pengurangan instruksi, perbaikan ukuran margin, font dan spasi untuk
menyesuaikan kebutuhan formulir.
Saran
a. Bagian kepala (heading) perlu diperbaiki posisi nama dan alamat
organisasi serta nama formulir.
b. Bagian perintah (instruction) perlu menambahkan instruksi berupa
“ beri tanda checklist pada kotak”.
c. Ukuran margin pada bagian badan (body) perlu diubah mengingat
bagian kiri lembar formulir akan diberi pengait.
d. Ukuran spasi perlu diperlebar 1 – 1,5 cm mengingat kebutuhan
pengisian formulir.

Pemilihan bahan, bentuk, ukuran, dan warna formulir tetap dipertahankan

dengan memperhatikan kebutuhan pengisian formulir.
a. Keadaan umum pada asesmen keperawatan dan TTV pada asesmen
dokter dihapus untuk memperingkas formulir.
b. Mengubah nama dari data subyektif menjadi riwayat kesehatan
pasien, data obyektif menjadi status fisik, nama TTV menjadi tanda
vital.
4. Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU
Hasil redesain formulir dapat dijadikan bahan pertimbangan untuk
mendesain ulang formulir asesmen awal pasien rawat jalan.
DAFTAR PUSTAKA
Ardian, J. 2014. Contoh Panduan Asesmen Pasien. Diakses dari:
<https://www.scribd.com/doc/239672907/CONTOH-Panduan-
AsesmenPasien>
Masturoh, I, Anggita, N. 2018. Metodologi Penelitian Kesehatan, BPPSDMK.
Diakses dari: <http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-
content/uploads /2018/09/Metodologi-Penelitian-Kesehatan_SC.pdf>
Orissaputra, Apriyanto. 2019. Analisis Formulir Asesmen Awal Medis Pasien
Rawat Jalan Medikal Bedah Berdasarkan Aspek Anatomi, Fisik, Dan Isi
Di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu Klaten Tahun 2019. Repository
Universitas Duta Bangsa. Diakses dari :
http://eprints.udb.ac.id/id/eprint/72/
Permenkes. 2008. Permenkes RI no 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis. Diakses dari: <https://ngada.org/menkes269-2008.htm>
Permenkes. 2020. Permenkes No.3 Tahun 2020 Tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit. Diakses dari :
https://www.jogloabang.com/kesehatan/permenkes-3-2020-klasifikasi-
perizinan-rumah-sakit.
Permenkes. 2013. Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Perekam Medis. Diakses dari : <https://www.pormiki-
dki.org/2016-04-20-03-11-28/pp-pmk-uu/27-peraturan-menteri-kesehatan-
republik-indonesia-nomor-55-tahun-2013-tentang-penyelenggaraan-
pekerjaan-perekam-medis>
SNARS, 2021. SNARS – Standart Nasional Akreditasi RS Indonesia. Diakses
dari: <https://snars.web.id/rs/versi-2018/fokus-px/ap/>
Susantyo, A. 2018. Buku Ajar MIK III, STIKESwch Malang. Diakses dari:
<http://stikeswch-malang.ac.id/wp-content/uploads/2019/01/BUKU-
AJAR-MIK-III.pdf>
Triyani, E, Weningsih, I. 2018. Bahan Ajar Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan (RMIK) Manajemen Informasi Kesehatan III Desain Formulir.

Diakses dari : <http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-

content/uploads/2018/09/Manajemen-Informasi-Kesehatan-III_SC.pdf>
Thabroni, G. 2021. Metode Penelitian Deskriptif : Pengertian, Langkah &
Macam. Diakses dari : <https://serupa.id/metode-penelitian-deskriptif/>


532 1100 1 PB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

532 1100 1 PB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Available online at https://jurnal.stikesmus.ac.id/index.

ANALISIS DESAIN FORMULIR ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT

Analysis of Form Design of The Outpatient Preliminary Assesment at The PKU

Meutia Sandra Ariani1, Asih Prasetyowati2, Reni Murnita3, Maulina Latifah4

Latar Belakang: Asesmen pasien merupakan proses pengkajian yang

Background: Patient assessment is a continuous, dynamic assessment process

Keywords: form design of medical record, preliminary assessment, outpatient.

Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

menyelenggarakan rekam medis yang dilaksanakan oleh Perekam Medis dalam

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Berdasarkan hasil studi pendahuluan dan wawancara, di Rumah Sakit PKU

Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif (Thabroni, 2021).

HASIL DAN PEMBAHASAN

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

2. Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Berdasarkan hasil analisis, warna yang digunakan untuk formulir

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

4. Hasil Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU

5. Perbandingan Sebelum dan Sesudah Redesain Formulir Asesmen Awal Pasien

No Formulir Asesmen Awal Rawat Formulir Asesmen Awal Rawat

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

RS. nama RS.

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

riwayat penyakit dahulu, riwayat asesmen dokter, mengubah nama dari

SIMPULAN DAN SARAN

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

2. Desain Formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan di RS PKU

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Pemilihan bahan, bentuk, ukuran, dan warna formulir tetap dipertahankan

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Diakses dari : <http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-

Copyright © 2021, Avicenna : Journal of Health Research

Anda mungkin juga menyukai