SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :
No KTP :
Alamat :
Telepon/HP :

Dalam hal ini bertindak atas nama pelanggan PLN Sragen:

Nama :
Alamat :
No Agenda :
Tarif/Daya :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Permohonan Pasang Baru dengan data tersebut diatas digunakan sesuai peruntukan yaitu
khusus untuk kegiatan usaha sesuai SIUP/NIB (terlampir) dan tidak dipergunakan
peruntukan rumah tangga.
2. Bilamana dikemudian ditemukan adanya ketidaksesuaian, maka bersedia untuk dilakukan
perubahan tarif sesuai peruntukan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaraan dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Sragen, 2022
Pelanggan

Materai

( )