STATUS PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS SAMBIREJO

BIODATA
IDENTITAS PASIEN

Nama : ...............................................................…

Jenis kelamin : ...............................................................…

Umur : ...............................................................…

Pekerjaan : ...............................................................…

Alamat : ...............................................................…

Ruangan Poliklinik : ...............................................................…

Tanggal Pengkajian : ...............................................................…

Diagnosa Medis : ...............................................................…