PERKAWINAN

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN/KOTA
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor :
Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. .Nama :REGIARDO ARLLANDO DEROSARY
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3578191211890003
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI…………………….: …………………………
4. Tempat dan tanggal lahir : SURABAYA 11-12-1989………………………………
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SARITAMA TOWER NO 17 017/010 TANDES………:
9. Status Perkawinan : BELUM MENIKAH……………………….: ……………
a. Laki-laki : Jejaka, Duda : PERJAKA
Atau beristeri ke ………. …………………………………………………………….
:………………………………………….: …………………
b. Perempuan :Perawan, janda …………………………………………………………….
:………………………………………….: …………………
10. Nama isteri / suami terdahulu …………………………………………………………….
:………………………………………….
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : …………………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : LULUK DEWI SUCI………………………………….: …
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3517014206910001
Tempat dan tanggal lahir : JOMBANG 06-01-1991
Kewarganegaraan : WNI
Agama ; ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA………………………….: ……………:
Alamat : DSN TEMPURAN 003/002 SUKUREJO PERAK ……
…………………………………….:
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan………………………
untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya. …………………………………….: ………………………
…………………………………….: ………………………
…………..,………………..
…………………………………….: ………………………
Kepala Desa/Lurah …………
…………………………………….
………………………..
Lampiran II
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………..,

……………………..
Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Trucuk
di Trucuk
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ……………………………….dengan calon isteri : …………………………Pada
hari ……………tanggal ……………………jam : ………. WIB bertempat di: KUA Trucuk.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
………………………………*) ………………………………*)
Lampiran III
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
4. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. Calon isteri :
2. Binti : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
………., ……………………….20.......
Calon Suami Calon Isteri
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
Model N4
SURAT IZIN ORANGTUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Binti : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
2. Bin : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.
……….,………………..20…..
Ayah Ibu
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran V
Model N5
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN
Nomor : ………………………………. Mandong, ………………..20....

Lampiran : ……………………………….
Perihal : Pemberitahuan Kekurangan Syarat/
Penolakan Perkawinan atau Rujuk*)
KepadaYth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….
Dengan hormat, setelah di lakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. Dengan Saudari ………………………., di beritahukan sebagai
berikut:
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………...............
 Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian agar dapat dimaklumi.
Wassalam,
Kepala / Penghulu
…………………………..*)
*)
Nama terang
Lampiran VI
Model N6
KANTOR DESA/KELURAHAN : MANDONG

KECAMATAN : TRUCUK
KABUPATEN : KLATEN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : …………………………………..
Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………………………….
Di : ……………………………………………………….
*)
Yang bersangkutan adalah suami / isteri dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………….
2. Bin/Binti : ……………………………………………………….
6. Agama : ……………………………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
………..,………………..20….
KepalaDesa/Lurah
SARWONO,S.Pd
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinanatau Rujuk
FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN TRUCUK
KABUPATEN KLATEN
Nomor : ………………………………. ………., ………………..20.....

Lampiran : 1 (satuberkas)
Perihal : RekomendasiPerkawinan
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
dating kekantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
JenisKelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
NomorPaspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala/Penghulu,
…………………………*)
*)
Nama terang

PERKAWINAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERKAWINAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………..,

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Calon Suami Calon Isteri

SURAT IZIN ORANGTUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

KANTOR URUSAN AGAMA

Nomor : ………………………………. Mandong, ………………..20....

Demikian agar dapat dimaklumi.

KANTOR DESA/KELURAHAN : MANDONG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

KANTOR URUSAN AGAMA

Nomor : ………………………………. ………., ………………..20.....

Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang laki-laki / perempuan :

Anda mungkin juga menyukai