LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU

SMA JENDERAL SUDIRMAN

(SMA MA’ARIF NU 11)
STATUS = TERAKREDITASI ‘A’
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No. 31 Telp. (0341) 2994218 Kalipare Kab. Malang 65166

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

SEMESTER… (GANJIL/GENAP)
TAHUN PELAJARAN ........../.............

1 Nama peserta didik/konseli

2 Kelas /Semester
3 Bidang Layanan
4 Topik / Permasalahan
5 Fungsi layanan
Pihak yang Terlibat
6

7 Tujuan Kegiatan

8 Gambaran ringkas masalah

9 Alamat Kunjungan
Hari/Tanggal dan lama
10
kunjungan
Anggota keluarga yang
11
dikunjungi
12 Rencana Evaluasi

13 Tindak lanjut

14 Catatan Khusus

Mengetahui, Kalipare , ………………………

Kepala Sekolah, Guru BK

AGUS HARIONO, S.Pd ………………………….