SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................

Tempat/ Tanggal Lahir : .............................................................

Alamat : .............................................................

Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam menjalani

proses hukum pidana (Surat Keterangan/Catatan Kepolisian wajib dilengkapi
setelah dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai Duta Digital
Desa Cerdas).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas dan saya
bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Materai

Rp.10.000,-

(……………………….....)