SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ade Kurniawan

Nomor KP BPJS Ketenagakerjaan 20026329597
Nomor KTP
Pekerjaan Karyawan Swasta
Alamat Jl.tanah kusir RT.007 RW.011, Kel kebayoran
lama selatan, Kec Kebayoran lama, Jakarta
Selatan
No Telp / Handphone 0859 5079 0736

Dengan ini menyatakan bahwa

□ Saya hanya mengajukan klaim Jaminan Hari Tua pada KPJ 20026329597

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Jakarta, 1 November 2022

Yang membuat pernyataan

( Ade Kurniawan )