APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ................/..................... (tanggal/bulan/tahun)
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Alamat : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. DATA PENDIDIKAN DAN REGISTRASI

Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Jurusan/Program : ………………………………………………………
Nomor Ijazah/Tanggal Lulus : ............................................/…….(tanggal/bulan/tahun)
Nomor STR/Masa berlaku : ............................................/........(tanggal/bulan/tahun)
Nomor SIPP/Masa berlaku : …………………………………/…………………….

C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Lama bekerja : …………………………….
Level Kompetensi : PK I / II / III / IV /IV
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Kredensial
 Rekredensial

 Pemulihan Kewenangan

E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
......................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
......................................................................................................................
......................................................................................................................
 c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
......................................................................................................................
d. Apakah anda pernah mendapat teguran atau pembinaan disiplin dari
Pimpinan? Jika ya, tuliskan kapan hal itu terjadi
Ya Tidak
......................................................................................................................
e. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung
(sesuai buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

F. Tuliskan Program pengembangan professional bekelanjutan (CPD) Bagi perawat

yang anda ikuti dalam 3 Tahun terakhir

Nama CPD Institusi Waktu & Kompetensi yang Bukti Fisik

Penyelenggara Berapa lama telah dicapai

Pelatihan Askep pada PPNI 12-17 Maret 1. Bantuan hidup 1. Sertifikat

pasien kegawatan 2022/6 hari dasar 2. Lulus Uji
2. Prinsip Kompetensi
kegawatan…
3. Dst…
G. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
Tanda Tangan : ................................................................
Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

H. MENGETAHUI
TTD Kepala Ruangan : ……………………………………………
Nama Jelas : ………………………………………(Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)