Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan hal utama dalam
manajemen rumah sakit saat ini. Rumah Sakit Wisma Rini juga berupaya melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan. Upaya
tersebut harus sesuai dengan misi dan visi Rumah Sakit Wisma Rini. Peningkatan mutu
dan keselamatan pasien (PMKP) dilaksanakan berdasarkan nilai dan motto Rumah
Sakit Wisma RiniPMKPini juga bertujuan untuk melaksanakan perencanaan strategi
Rumah Sakit Wisma Rini. Tahap–tahap yang digunakan dalam PMKP ini adalah
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu yang
berkesinambungan. Pedoman PMKP akan direview secara berkala.Pengelolaan rumah
sakit adalah pengelolaan yang penuhdengan resiko dan harus memenuhi mutu
pelayanan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu
secara keseluruhan, Pengelola rumah sakit perlu secara terus menerus mengurangi
resiko terhadap pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis,
manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ini untuk menjawab tantangan yang terus berkembang di masyarakat. Upaya
tersebut harus dapat diukur. Pengukuran upaya itu melalui pencapaian indikator–
indikator yang ditetapkan mulai tingkat rumahsakit, nasional dan dunia. Pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengacu keperundang-undangan yang
ada.

B. Tujuan
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini bertujuan untuk mendukung keselamatan
pasien dan mencari jalan untuk bekerjasama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin
asuhan pasien yang diberikan aman dan bermutu tinggi.

C. Pengertian
1. PMKP adalah singkatan dari Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. PMKP
merupakan upaya meningkakan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus
mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun
lingkungan fisik.

1
2. Upaya Peningkatan Mutu adalah upaya terus menerus yang berkesinambungan
untuk mencapai mutu yang tinggi. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan
di pahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
a. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Rumah Sakit membuat
asuhan pasien lebih aman yang diwujudkan dalam kegiatan asesmen resiko,
identifikasi dan pengolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien,
Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
b. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009 Tentang
RumahSakit.
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang standar pelayanan minimal RumahSakit.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
3. pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.
4. Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah sakit (Firmanda. D,
2008).
5. Indikator Nasional Mutu (INM) adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai
6. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit adalah suatu variabel yang digunakan
untuk menilai
7. Indikator Mutu Prioritas Unit adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai
8. Kejadian Sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius kepada pasien.
9. Kejadian Nyaris Cidera (selanjutnya disebut KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cidera.
10. Kondisi Potensial Cidera (selanjutnya disebut KPC) adalah kondisi atau situasi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden.

2
11. Root Cause Analysis (selanjutnya disebut RCA) adalah suatu proses terstruktur
yang menggunakan metode analitik yang memungkinkan kita untuk bertanya
“bagaimana” dan “mengapa” dengancara yang obyektif untuk mengungkap faktor
kausal yang menyebabkan insiden keselamatan pasien dan kemudian menjadi
proses pembelajaran untuk mencegah insiden serupa terjadi lagi tanpa menerapkan
sikap menyalahkan.
12. Failure Mode and Effects Analysis (selanjutnya disebut FMEA) adalah proses
proaktif dalam memperbaiki kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi, dimana kesalahan dapat diprediksi dan
diantisipasi sehingga dampak buruk akibat kesalahan itu dapat dihilangkan atau
diminimalisir demi keselamatan pasien.
13. Manajemen Resiko adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan
administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menyusun
prioritas dalam menangani resiko cidera terhadap pasien, staf Rumah Sakit dan
pengunjung, serta resiko kerugian terhadap institusi Rumah Sakit itu sendiri.

D. Kebijakan
Kebijakanpeningkatanmutu dan keselamatanpasien (PMKP) Rumah Sakit Wisma
Rinimeliputi:
1. Keputusan DirekturNomor : 011/SK/DIR/WR/III/2022 Tentang Pengangkatan Tim
Pmkp Di Rumah Sakit Wisma Rini Direktur Rumah Sakit Wisma Rini
2. Keputusan Direktur Nomor : 011/SK/DIR/WR/III/2022 Tentang Pengangkatan
Tim PMKP di Rumah Sakit Wisma Rini
3. Keputusan DirekturNomor : 012/SK/DIR/WR/III/2022 Tentang Struktur
Organisasi Tim Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit
Wisma Rini Direktur Rumah Sakit Wisma Rini
4. Direktur Rumah Sakit Wisma Rini berperan serta dalam perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan pelaporan upaya PMKP.
5. Direktur dan staf secara bersama menetapkan prioritas kegiatan yang dievaluasi
secara berkala.
6. Ruang lingkup program PMKP meliputi area klinis, manajemen dan keselamatan
pasien.
7. Penetapan strategi komunikasi sehingga program diketahui dan disetujui oleh
Yayasan Budi Setia Bhakti selaku pemilik Rumah Sakit Wisma Rini selain itu juga

3
ditetapkan strategi komunikasi agar seluruh staf Rumah Sakit Wisma Rini
mengetahui program PMKP dan hasilnya. Dalam strategi komunikasi ini akan
ditetapkan sasaran dan cara komunikasi.
8. Pemberian penghargaan kepada unit terbaik yang telah melakukan upaya PMKP.
9. Direktur Rumah Sakit Wisma Rini akan memberikan dukungan sistem informasi.
10. Direktur Rumah Sakit Wisma Rini menjamin kerahasiaan data rekammedis.
11. Alokasi sumberdaya (sumberdaya manusia dan teknologi informasi) disesuaikan
dengan kebutuhan program PMKP atas persetujuan persetujuan Yayasan Budi
Setia Bhakti
12. Penetapan review dokumen PMKP tiap tahun.
13. Penetapan dan persetujuan program PMKP oleh Direktur Rumah Sakit Wisma
Rini.

E. Pengorganisasian
Struktur Organisasi Tim PMKP Rumah Sakit Wisma Rini

DIREKTUR

KETUA PMKP

SEKRETARIS

PENINGKATAN KESELAMATAN MENEJEMEN


MUTU PASIEN RESIKO

BIDANG BIDANG BIDANG BIDANG KAJIAN


PENINGKATAN PENINGKATAN PELAPORAN DAN KESELAMATAN
MUTU UNIT MUTU AREA INVESTIGASI DAN PENDIDIKAN
KERJA KLINIS DAN PASIEN
MANAGERIAL

1. IGD 9. IRJ
2. IRI 10. LAB
3. Radiologi 11.Farmasi
4. Gizi 12.RM
5. Kamar Operasi 13.Keuangan
6. SDM 14. Logistik
7. IPRS 15. Kesling
8. BPJS
4
1) Susunan Tim PMKP Rumah Sakit Wisma Rini.
Pembina Tim PMKP :
a. Ketua : dr. Diptha Renggani Putri
b. Sekretaris : Sutiyarno, S.Kep. Ners
c. Anggota :
1) IGD
2) Rawat Jalan
3) Rawat Inap
a. Ruang Kebidanan
b. Ruang OK
c. Ruang Anak
d. Ruang Perawatan Umum
e. Ruang Perinatologi
f. Ruang VIP Krisan
4) Laboratorium
5) Radiologi
6) Farmasi
7) Gizi
8) SDM
9) Keuangan
10) RM
11) IPRS
12) Logistik
13) Laundry
14) Kesling
15) BPJS

2. Uraian Tugas
a. Rumah Sakit Wisma Rini :
1) Mengarahkan, mendukung, memonitor dan menyetujui pembiayaan serta
legalisasi kebijakan dan strategi.
2) Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan,
pengendalian organisasi, Clinical Governance, dan manajemen risiko.

5
b. Pembina Tim PMKP :
1) Mengarahkan Tim PMKP.
2) Ikutaktif dalam penyusunan program PMKP.
3) Memberikan fasilitas sumberdaya dalam pelaksanaan PMKP.
4) Memonitor pelaksanaan PMKP.
5) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kepada PT.

c. Ketua Tim PMKP


1) Merencanakan program kegiatan PMKP.
2) Melaksanakan program kegiatan PMKP.
3) Mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan PMKP kepada Direktur
Rumah Sakit Wisma Rini

d. Sekretaris :
1) Membantu ketua dalam merencanakan program kegiatan PMKP.
2) Menyusun dokumentasi program.
3) Merencanakan kegiatan pertemuan PMKP.
4) Bertanggung jawab kepada Ketua Tim PMKP.

F. Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan PMKP terdiri dari:
1. Perencanaan PMKP.
a. Perencanaan kegiatan PMKP ini melibatkan Direktur Rumah Sakit Wisma
Rini. Perencanaan kegiatan tersebut dilaksanakan pada awal tahun 2022.

2. Pelaksanaan PMKP.
a. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru secara proaktif,
mengidentifikasi dan mengurangi resiko dan penyimpangannya.
b. Direktur Rumah Sakit Wisma Rini juga melaksanakan memonitor dan
mengevaluasi kegiatan serta melaporkan ke Direktur Rumah Sakit Wisma
Rini secara berkala.

3. Analisis Dan Data PMKP.


a. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data.
b. Menggunakan data untuk memfokuskan diri pada masalah-masalah yang

6
menjadi prioritas.

4. Validasi Data PMKP


a. Validasi data merupakan proses penyahihan suatu data.
b. Proses Validasi data meliputi:
1) Pengumpulan ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat pengumpulan
data orisinil.
2) Penggunaan sampel rekor,kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik.
3) perbandingan antara data orisinil dengan data pengumpulan ulang.
4) Perhitungan keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama
dengan jumlah total elemen data dan mengalikan total tersebut dengan
100.
5) Apabila unsur data tidak sama, harus dicatat dan tindakan korektif harus
dilaksanakan.
6) Pengumpulan sampel baru setelah semua tindakan korektif dilaksanakan
untuk menjamin bahwa tindakan tersebut menghasilkan keauratan yang
diinginkan.

5. Rencana Tindak Lanjut


Menerapkan dan melakukan perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu bertujuan menunjukkan terjadinya perbaikan berkelanjutan.
a. Penentuan Indikator Peningkatan Mutu.
Penentuan indikator peningkatan mutu berdasarkan:
1) Volume kegiatan yang diukur oleh indikator.
2) Hasil dari penilaian risiko melalui manajemen risiko.

Indikator Mutu
 Indikator Mutu Nasional, meliputi :
1. Kepatuhan kebersihan tangan
2. Kepatuhan pemakaian alt pelindung diri (APD)
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu tanggap operasi section Sesarea emergency
5. Waktu tunggu rawat jalan

7
6. Penundaan operasi elektif
7. Kepatuhan waktu visit dokter
8. Pelaporan hasil nilai kritis laboraturium
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10. Kepatuhan terhadap alur Klinis (clinical pathway)
11. Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
12. Kecepatan waktu tanggap complain
13. Kepuasan pasien

 Indikator mutu prioritas Rumah Sakit, meliputi :


1. SKP 1 : …………….
2. SKP 2 : …………….
3. SKP 3 : …………….
4. SKP 4 : …………….
5. SKP 5 : …………….
6. SKP 6 : …………….
7. Indikator Pelayanan Klinis : …………….
8. Indikator sesuai Tujuan Strategis RS : …………….
9. Indicator terkait Perbaikan Sistem : …………….
10. Indikator terkait menejemen Resiko : …………….
 Indikator Mutu Prioritas Unit

b. Kegiatan Keselamatan Pasien


Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan
kesehatan,sejak tahun 2007,ketika Sir Liam Donaldson, Chairman WHO World
Alliance for Patient Safety meresmikan “Nine Live-Saving Patient Safety
Solutions”. Pada perkembangannya, dunia perumahsakitan di Indonesia melalui
PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi
program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006 - 2007 di berbagai
kota di Indonesia.Salah satu pilar utama dalam proses perbaikan pelayanan
kesehatan suatu rumah sakit adalah dengan belajar melalui insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi,menganalisis dan kemudian menerapkan solusi perbaikan dan
tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi.Untuk itulah perlu

8
disusun suatu panduan untuk pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien,sehingga alur proses pembelajaran dapat berlangsung dengan tertib dan
sistematik.
Tujuan
a. Staf rumah sakit memahami tentang Insiden Keselamatan Pasien.
b. Staf rumah sakit memahami cara melaporkan suatu Insiden Keselamatan
Pasien.
c. Staf rumah sakit memahami alur pengelolaan laporan Insiden Keselamatan
Pasien.
d. Analisis Laporan Insiden Keselamatan Pasien dapat berjalan dengan lancar,
teratur dan segera membuahkan suatu solusi perbaikan.
e. Insiden Keselamatan Pasien dapat tercatat dan teridentifikasi dengan baik,
sehingga terjadinya insiden yang sama dapat dihindari.

Pengertian
Keselamatan : Bebas dari bahaya atau risiko (hazard).
Hazard/bahaya :Adalah suatu “keadaan, perubahan atautindakan” yang dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan.
Adalah semua factor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
“peristiwa keselamatan pasien/Patient safety event, agent atau
ersonal”.
b. Agent.
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan.
Harm / cedera : Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan
fungsi tubuh dapat berubah fisik, psikologis dan sosial. Yang termasuk
Harm/cedera adalah:
“Penyakit, cederafisik / psikologis / sosial, penderitaan, cacat dan kematian”.
1) Penyakit/Disease.
Disfungsi fisik atau psikis.
2) Cedera/Injury.
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent/keadaan.
3) Penderitaan/Suffering.
Pengalaman/gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise mual,
muntah, depresi, agitasi dan ketakutan.
4) Cacat/Disability.
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh,keterbatasan aktifitas dan
atau retriksi dalam pergaulan social yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
a) Keselamatan Pasien.
Bebas, bagi pasien, dari Harm/cedera (penyakit cedera fisik, sikologis,
social, penderitaan, cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya terjadi

9
atau cedera yang potensial, terkait dengan pelayanan kesehatan.
b) Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari nsiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
1) InsidenKeselamatanPasien.
Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
pasien, terdiridari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
NyarisCedera, Kejadian Tidak Cedera, dan Kejadian Potensial
Cedera.
2) KejadianTidak Diharapkan.
Adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
3) Kejadian Nyaris Cedera.
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
4) KejadianTidakCedera.
Adalah insiden yang sudah terpapar kepasien tetapi tidak timbul
cedera.
5) Kondisi Potensial Cedera
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
6) Kejadian sentinel
suatu kejadian tidak diinginkan yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
7) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Suatu sistem untuk mendokumentasi-kan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
Pencatatan dan Pelaporan Insiden Internal Rumah Sakit
a. Apabila terjadi suatu insiden di rumah sakit, wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak

10
diharapkan.
b. Setelah ditindaklanjuti, segera dibuat laporan insiden oleh petugas yang
pertama mengetahui insiden dan atau oleh petugas yang terlibat dalam
insiden, dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja /
shift dan diserahkan kepada Atasan langsung, dalam waktu 2x24 jam.
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung
pelapor. Yang dimaksud dengan atasan langsung pelaporan adalah Kepala
Unit dimana pelapor bekerja.
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan,memperjelas duduk masalah
insiden, berkoordinasi dengan kepala unit lain yang terkait, dan melakukan
grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Tabel penilaian dampak
klinis /konsekuensi /severity, tabel penilaian porbabilitas /frekuensi, dan
tabel matriks grading risiko terlampir.
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan
dilakukan sebagai berikut:
Grading biru:
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grading hijau:
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grading kuning :
Investigasi komprehensif / masalah / RCA oleh tim RCA yang terdiri dari tim
KPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari

Grading merah:
Investigasi komprehensif /analisisakan masalah / RCA olehtim RCA yang
terdiridari tim KPRS dan staff lain yang diperlukan, waktu maksimal 45 hari
f. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil Investigasi,
Solusi, tindak lanjut, dan Evaluasi (laporan ISTE) dilaporkan kepada
KPRS.
g. KPRS akan menganalisis kembali hasil ISTE untuk menentukan apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan dan melakukan regarding apabila
diperlukan.
h. Untuk grading kuning dan merah ,dibentuk tim RCA yang terdiri dari tim
KPRS dan staff lain yang diperlukan,maksimal 45 hari.

11
i. Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk /safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
j. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja, dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Wisma Rini
k. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan sebagai umpan
balik kepada unit kerja terkait.
l. Unit kerja terkait dan Tim PMKP membuat analisis dan trend kejadian
yangsama.
m. Monitoring dan evaluasiperbaikan oleh Tim KPRS.

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke Tim KPRS.


a. Laporaninsiden grading merah yang telah dilengkapi dengan laporan RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh KPRS internal /Pimpinan Rumah
Sakit dengan mengisi formulir laporan insiden Keselamatan Pasien.
b. Dikirim ke KKPRS Nasional melalui pos atau kurir ke Sekretariat KKPRS
dengan alamat Kantor PERSI Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 No. 28,
KelapaGading, Jakarta Utara 14240.

Dokumentasi
Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dalam
pelaksanaannya didokumentasikan dalam bentuk :
a. Kumpulan Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
b. Rekapitulasi Insiden Keselamatan Pasien.
c. Daftar tindaklanjut Insiden Keselamatan Pasien.
d. Tabel Manajemen Resiko Rumah Sakit Wisma Rini.

Berikut adalah Indikator Sasaran Keselamatan Pasien :


1) Ketepatan Identifikasi Pasien.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/
meningkatkan ketelitian identifikas pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektifitas
komunikasi antar para pemberi layanan.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high alert).

12
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki
keamanan obat-obat yang perludi waspadai (high alert).
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi.
Rumah Sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi,tepat prosedur dan tepat pasien.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh.
Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko pasien
dari cedera karena jatuh.
7) Managemen Resiko.
a) Pengertian manajemen resiko adalah kegiatan klinis dan administratif
yang terdiri dari identifikasi, valuasi, dan mengurangi resiko kecelakaan
pada pasien, pegawai dan pengunjung rumah sakit serta resiko kerugian
yang diderita rumah sakit itu sendiri.
b) Tujuan manajemen resiko rumah sakit menghilangkan atau
meminimalkan dampak dari suatu resiko di rumah akit.
c) Proses manajemen resiko rumah sakit.
d) Alat manajemen resiko adalah :
1) Risk grading matriks :
Matrik untuk mengelompokan resiko dan menentukan prioritas resiko
yang perlu ditangani.
2) Root Cause Analysis :analisis akar masalah. RCA dilakukan sesuai
grading dari setiap insiden yang dilaporkan.
3) Failure mode and effect analysis :cara menemukan resiko yang akan
terjadi dan menganalisisnya. FMEA, Failure Mode and Effect
Analysis, adalah proses proaktif untuk mencegah dan memprediksi
kesalahan,dengan demikian dapat meminimalkan dampak buruknya
(pelatihan keselamatan pasien).

13
14
BAB II
PENILAIAN

A. Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia


Pada tahap awal pelaksanaan program peningkatan mutu, penilaiankinerja Sumber Daya
Manusia meliputi :
a. Ketepatan waktu penilaian kinerja pegawai.
b. Angka kelulusan pegawai dalam penilaian kinerja.
c. Langkah ini untuk mempersiapkan penilaian kinerja karyawan secara perorangan
sesuai dengan Key Performance Indikator (KPI).

B. Diklat Pmkp
Pelaksanaan diklat PMKP berisi :
1. Penjelasan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wisma Rini.
2. Cara penyusunan program PMKP.
3. Cara melaksanakan program PMKP.
4. Cara memonitoring dan evaluasi program PMKP.
5. Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatanmutu dan pelayanan pasien.
6. Pelaksanaan diklat PMKP disesuaikan dengan jadwal pertemuan yang telah disusun
Rumah Sakit Wisma Rini.

C. Program Pmkp Unit Kerja.


Program inidirencanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada Tim PMKP
Rumah Sakit Wisma Rini.

D. Monitoring Dan Evaluasi Pmkp.


Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala :
1. Harian (laporan dari IRNA).
2. Mingguan (laporan manajer).
3. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Tim).
4. Tribulan (laporan ke Yayasan & laporan Tim).
5. Semester (laporan ke Direktur).
6. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke Yayasan )

15
Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
1. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur (secara teratur dan insidentil).
2. Rapat kerja unit.
3. Rapat kerja manajer.
4. Rapat kerja bulanan.
5. Rapat kerja direksi.
6. Rapat kerja wakil direksi.
7. Rapat tim – tim.
8. Rapat koordinasi.
9. Monitoring dan evaluasi lain oleh unit.
10. RapatRumah Sakit Wisma Rini.

E. Audit
Rumah Sakit Wisma Rini melaksanan audit internal dan eksternal dalam memonitoring
dan mengevaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
1. Audit Internal.
Audit klinis.
a. Pengertian.
1) Audit Klinik (Clinical Audit) adalah suatu kegiatan peningkatan mutu proses
dan hasil dari pelayanan klinik (clinical care), yang dilakukan dalam bentuk
telaah sistematis terhadap pelayanan medik yang telah diberikan dibandingkan
dengan kriteria / standar yang dinyatakan secara eksplisit, dan diikuti dengan
upaya perbaikan (NICE, 2002), sehingga audit klinik dapat disebut juga sebagai
auditmedik.
2) Audit Klinik mencakup audit pelayanan medik, pelayanan keperawatan dan
pelayanan penunjang medik, sehingga audit klinik mengintergrasikan kegiatan
audit medik dan audit keperawatan.
b. Dfinisi Audit Klinik / Audit Medikadalah :
c. Suatu telaah kritis dan sistematis terhadap mutu pelayanan klinik, termasuk
prosedure diagnosis dan terapi, penggunaan sumber daya rumah sakit, dan hasil
serta mutu hidup (quality of life) dari pasien.
d. Sebuah proses peningkatan mutu yang bertujuan meningkatkan pelayanan dan hasil
pasien melalui tinjauan pelayanan secara sistematis terhadap kriteria yang jelas dan
implementasi perubahan.

16
e. Siklus Audit Klinik / Audit Medik adalah suatu tahapan – tahapan yang
harusdijalaniterus – menerus di mulai dari pemilihan topik, penetapan kriteria,
pengumpukan data, menganalisa data, menetapkan perubahan dan melakukannya,
melakukan re-audit.
f. Tim Audit adalah suatu tim yang bekerja dalam suatu proses audit klinik /audit
medik yang terdiri dari :
 Tim Medik, dalam hal ini sub Tim Mutu Profesi.
 Tim Ad-hoc (timkerja) yang dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit berdasarkan
usulan Tim Medik.
 Asisten Audit adalah staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah
data.
g. Tim Ad-hoc adalah timkerja audit medik yang dibentuk oleh direktur, menyusun
pedoman dan menentukan kriteria audit klinis yang terdiri dari semua anggota
bagian / unit yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik audit.
1) Ruang Lingkup.
 Pelayanan Kedokteran.
 Pelayanan Keperawatan yang berhubungan dengan pelayanan kedokteran.
 Pelayanan Penunjang Medik yang berhubungan dengan pelayanan
kedokteran.
2) Tata Laksana
3) Memilih Dan Menetapkan Topik
Audit klinik / medis dapat meliputi audit struktur,audit proses,
maupun audithasil. Rapat penentuan topik audit dilakukan pada
rapat tim medik yang dihadiri oleh sub tim mutuprofesi dan direksi.
Dasar penentuan topik adalah dari data –data rutinRumah Sakit :
a) Data kesalahan medis /medical error.
b) Data survey kepuasan pasien.
c) Data observasi proses pemberian pelayanan.
d) Masukan dari managemen, asuransi, dan unit –unitlayanan.

Topik audit dipilih dengan kriteria / memperhatikan hal-hal


sebagai berikut :
a. Proses / kegiatan tersebut dapat diperbaiki.
b. Proses / kegiatan tersebut beresiko tinggi, biaya mahal, volume tinggi.

17
c. Mendapat dukungan/konsensus semua anggota bagian yang terlibat.
d. Proses/kegiatan tersebut memiliki panduan klinik (clinical guidelines),
baik nasional maupun internasional sebagai pedoman.

2. Menentukan Latar Belakang,Tujuan Dan Sasaran Audit


Latar belakang, tujuan dan sasaran audit HARUS dibuatuntuk memastikan audit yang
dilakukan tetap fokus serta menggunakan waktu dan sumber daya sebaik-baiknya.
Latar belakang isinya :
a. Rasionalitas dan justifikasi topic yang dipilih.
b. Pengertian singkat dari penyakit / tindakan yang dijadikan topik.
c. Data epidemiologi yang ada (internasional, nasional, Rumah Sakit bersangkutan).
d. Ketersediaan panduan / guidelines dan beberapa isi pentingnya permasalahan
yang ada.

Tujuan berisi :
Gambaran yang akan dicapai dari suatu audit, yaituuntuk MEMASTIKAN atau
MEMPERBAIKI mutu pelayanan kesehatan.
Contoh tujuan audit RS “Penggunaan Furosemid Pada Kasus Pasien Gagal
Jantung“
Sasaran berisis langkah-langkah untuk mencapai tujuan audit, yaitu dengan
menggunakan aspek dimensi mutu :
a. Appropriateness : Sesuai dengan standar.
b. Timeliness : Tepat waktu.
c. Effectiveness : Hasil sesuai harapan.

a) Menyusun Kriteria Audit


Kriteria Audit adalah bukti yang diperlukan dan yang harus ada, bahwa penderita telah
diberikan pelayanan pada taraf yang seoptimal mungkin.
Kriteria dapat berupa :
1) Diagnosis
2) Pengobatan
3) Tindakan
4) Reaksi penderita
5) Keadaan lain terkait dengan kondisi atau penyakit yang berhubungan dengan

18
topik
Contoh Kriteria Audit :
a. Diagnosa : Akan ditemukan gejala paru (Dyspnoe), gejala sistemik (lemah, epat
lelah) maupun gejala susunan saraf pusat (sakit kepala,insomnia)
b. Pengobatan : Pemberian obat golongan diuretik (furosemid)

Kriteria audit harus SMART :


a. Spesific : jelas dan khusus, tidak ambigu, bebas dari kepentingan tertentu
b. Measureable : dapat diukur
c. Agreed : disetujui semua pihak
d. Relevant : besangkut-paut
e. Theoretical sound :ada bukti klinis yang terbaik dan terbaru

Perlu diketahui Kriteria audit BUKAN Kriteria Diagnosis :


Contoh :CHF
1. KriteriaDiagnosis : Sesak dengan riwayat hipertensi
2. Kriteria Audit : Dilakukan anamnesa pada pasien CHF dan dilakukan
pengbatan sesuai dengan penyebab serta manifestasi klinis yang ditemukan.
Menyusun standar, Perkecualian, Petunjuk Pengambilan Data Dan Variasi.
Standar dipakai untuk menentukan apakah suatu catatan medik memenuhi kriteria
pedoman audit atautidak. Contoh pada CHF. Petunjuk pengambilan data adalah
menunjukkan bagian mana dalam rekam medis yang dapat diambil sebagai data
(misalnya data diambil pada lembar RM 01. RM 05 … dsb). Variabel adalah hal-hal
tertentu baik dari aspek rumah sakit, dokter, perawat, pasien yang mempengaruhi
mutu pelayanan. Misalnya pasien dirawat diruang kelas 3 banyak terjadi flebitis,
maka variabelnya adalah ruang perawatan.
Variabel dapat ditentukan berdasarkan :
a. Penelitian sebelumnya.
b. Asumsi tim ad-hoc.

3. Memilih Populasi Dan Sampel Audit


Populasi dan sampel diambil sesuai dengan topik audit yang sudah ditentukan.
Jumlah sampel ditentukan dengan cara :
a. Menetapkan jumlah populasi.

19
b. Menentukan angka kepercayaan ( mis 90%).
c. Menentukan tingkat ketidaktepatan ( mis 10%).
d. Pakai software program.
Contoh :
JUMLAH SAMPEL
JUMLAH POPULASI
(95% KEPERCAYAAN ; 5% AKURASI)
50 44
100 79
150 108
200 132
500 217
1000 278
2000 322

Metode pengambilan sampel dapat dilakukan dengan sampel, acak sederhana atau dengan
sampel bertingkat.

Mengumpulkan Data Audit.


Ada 2 cara pengumpulan data audit :
a. Retrospektif.
Mengambil data yang sudah ada / data di masa lampau.
b. Prospektif.
Pengumpulan data dilakukan oleh Asisten audit, yaitu staf Rekam Medik yang ditunjuk.

Langkah-langkah pengambilan data sebagai berikut :


1) Ambil rekam medik yang menjadi sampel audit, pelajari apakah setiap kriteria yang
ditentukan telah terpenuhi dalam rekam medic tersebut (lihat kesesuaian).
2) Tentukan hasil apakah sesuai kriteria, tidak sesuai criteria namun memenuhi
perkecualian justifikasi, atau tidak sesuai kriteria dan tidak adajustifikasi.
3) Tulis hasil tersebutdalambentukkode :
a) Sesuai kriteria.
b) Tidak sesuai kriteria tapi ada justifikasi.
c) Tidak sesuai kriteria tidak ada justifikasi.
4) Memisahkan rekam medik yang mengandung penyimpangan (tidak sesuai kriteria)
berdasarkan pedoman dan instrumen audit yang telah disusun oleh tim ad-hoc.

Menganalisa Data Audit.


Sebelum analisa dengan tools statistik, terlebih dahululakukan re-check analisa

20
penyimpangan/perkecualian untuk memastikan apakah hasil audit dari asisten audit
sudahbenar. Re-auditdapatdilakukan oleh timad-hoc. Analisa audit klinis umumnya
dilakukan dengan statistic deskriptif dan RCA (root cause analysis) dengan metoda
diagram tulang ikan (fish bone). Statistik deskriptif digambarkan dalam bentuk tabel
maupun grafik. RCA dipakai untuk menemukan penyebab ketidaksesuaian antara
kenyataan dan kriteria standar.

Menetapkan Perubahan/Plan Of Action.


Bagian terpenting dari siklus audit adalah mebuat perubahan. Membuat perubahan
juga merupakan bagian paling sulit.
Supaya efektif maka perubahan harus :
a. Ditujukan pada yang kompeten, yaitu yang terlibat langsung dalam proses
pelayanan sesuai topic.
b. Perubahan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu (ada dateline-nya).
c. Dibuat rencana tindak lanjut (Plan of Action/POA) yang menjelaskan “SIAPA
melakukan APA dan KAPAN”.
d. Tanggungjawab melakukan perubahan ditegaskan dan dikomunikasi-kan kepada
yang berkepentingan ; tim ad-hocikut mengawasi.
e. Jangka waktu pelaksanaan perubahan tidak lebih dari 3 bulan untuk dilakukan re-
audit.

1) Re-Audit.
Tujuan re audit adalah untuk melihat apakah telah terjadi perubahan setelah
menerapkan POA. Proses re-audit sama dengan proses audit. Uji statistic
membandingkan proses audit dan re-audit menggunakan chi-square test.
a) Menyusun Laporan Audit.
Laporan audit dibuat dengan format sebagai berikut :
1) Halaman depan : (Judul Audit, nama Rumah Sakit dan bagian,tim audit
dan tanggal audit).
2) Daftar Isi.
3) Ringkasan Eksekutif.
4) Pendahuluan
5) Metodologi.
6) Hasil dan Pembahasan.

21
7) RencanaTindakLanjut / Plan of Action (POA).
8) Pelaksanaantindakanperbaikan.
9) Hasil re audit.
10) Kesimpulan dan saran.
11) Referensi dan catatan tambahan.

b) Laporan Audit.
Laporan hasil audit akan diserahkan kepada Direktur dan akan
didokumentasikan dalam hardcopy dan softcopy di Komite Medik.
c) Audit operasional

a. Lingkup Kerja SPI


a) Audit dan evaluasi tentang kemampuan, efektivitas, ketaat-azasan dan
kualitas pelaksanaan tugas manajemen operasi dan manajemen
penunjang pada Rumah Sakit Wisma Rini yang antara lain meliputi
pengelolaan risiko, material, control, pengadaan dan pembelian, dan
lain sebagainya.
b) SPI dapat melakukan penilaian tentang efektivitas dan efisiensi dalam
penggunaan sarana yang tersedia dan kualitas pelaksanaan tugas
manajemen operasi.
c) Penilaian tentang hasil guna atau manfaat yang direncanakan dari
suatu kegiatan atau program.
b. Lingkup Kerja Audit Harus Meliputi Pengujian Dan Penilaian
a) Bidang keuangan dan ketaatan pada peraturan perundang-undangan,
termasuk ketaatan terhadap Rencana dan Strategi Rumah Sakit dan
Term of Reference Rumah Sakit (TOR Rumah Sakit) yang telah
ditetapkan.
b) Kehandalan dan efektivitas sistem pengendalian internal rumah rakit
dan kegiatan operasinya termasuk manajemen risiko.
c) Kualitas kinerja pelaksanaan suatu kegiatan khususnya analisis
terhadap manfaat dan biaya yang digunakan dalam kegiatan tersebut.

c. Kegiatan Tinjauan Dalam Audit Sistem Pengendalian Internal


Mempunyai Tujuan
a) Audit kehandalan sistem pemeriksaan internal bertujuan untuk

22
memastikan bahwa sistem yang dipakai mampu untuk mencapai
sasaran rumah sakit secara efisien dan ekonomis.
b) Audit efektivitas sistem pemeriksa internal bertujuan untuk
memastikan bahwa sistem dapat berjalan sebagaimana mestinya,
sehingga kekeliruan material, penyimpangan maupun perbuatan
melawan hukum dapat dicegah atau dideteksidan diperbaiki secara dini.
c) Audit terhadap kualitas kinerja pelaksanaan tugas pengendalian internal
bertujuan untuk memastikan bahwa sasaran dan tujuan rumah sakit
dapat tercapai dengan optimal.

d. Pelaksanaan Audit Internal Harus Memastikan


a) Kehandalan dan kebenaranin formasi keuangan dan operasi rumah
sakit. Auditorinternal harus memerik sacara yang digunakan untuk
mengidentifikasi, mengklasifikasi, mengukur dan melaporkan
informasi-informasitersebut, sehingga kehandalan dan kebenarannya
dapat dipastikan. Untuk itu penyajian laporan keuangan dan kinerja
non keuangan rumah sakit harus diuji apakah telah akurat, handal, tepat
waktu, lengkap dan mengandung informasi yang bermanfaat serta
sesuai dengan standar.
b) Kepatuhan terhadap kebijakan, rencana kerja dan anggaran, prosedur
dan peraturan perundang-undangan Untuk itu auditor harus memeriksa
dan meninjau apakah sistem yang digunakan telah cukup memadai dan
efektif dalam menilai apakah aktivitas yang diaudit memang telah
memenuhi ketentuan yang dimaksud.
c) Keamanan aset rumah sakit, termasuk memeriksa keberadaan aset
tersebut sesuai dengan prosedur yang benar.
d) Efisiensi pemakaian sumber daya rumah sakit, untuk itu auditor harus
memeriksa:
1) Standar operasi dan pelayanan telah dibuat sehingga mampu untuk
mengukur efisiensi dan penghematan yang dicapai.
2) Standar operasi yang digunakan dapat dipahami dengan mudah dan
baik serta dapat dilaksanakan secara efektif.
3) Penyimpangan terhadap standar operasi dan pelayanan dapat mudah
diidentifikasi, dianalisis dan dapat dilaporkan kepada

23
penanggungjawab kegiatan untuk diambil langkah perbaikan.
4) Terdapat kondisi dimana sarana yang digunakan di bawah standar
e) Hasil keluaran suatu kegiatan atau operasi sesuai dengan sasaran dan
tujuan yang ingin dicapai.
Untuk ini auditor internal harus memeriksa apakah :
1) Program atau operasi tersebut dilaksanakan sesuai dengan rencana.
2) Kriteria yang dipakaiuntukmengukurhasil yang diperoleh telah
memadai dan sesuai dengan tujuannya.
3) Informasi dan data mengenaihasil yang diperoleh, memang dapat
dibandingkan dengan kriteria yang disusun dan sesuai
dengantujuannya.
4) Temuanhasil audit secara terpadu telah dikomunikasikan kepada
pimpinan unit kerja terkait.

e. Alur Audit Operasional.


Pelaksanaan audit operasional dilaksanakan setelah menerima surat perintah
dari Direktur Rumah Sakit Wisma Rini untuk melaksanakan audit disuatu
bagian / instalasi / komite. Pelaksanaan audit
operasionalharusmeliputiperencanaan audit, pelaksanaanaudit lapangan,
evaluasitemuan data dan informasi, pengkomunikasianhasilaudit,
rekomendasi tindaklanjut dan pemantauan pelaksanaan tindaklanjut.
Untuk melaksanakan tugas dan tanggungjawab SPI maka perlu disusun
perencanaan kegiatan yang konsisten dan sesuai dengan program dan
sasaran rumah sakit yang antara lain meliputi :
1) Rencana dan Strategi Rumah Sakit untuk jangka 5 (lima) tahun.
2) RencanaKerja Audit Tahunan untuk tahun berikutnya yang dijabarkan
dalam TORSPI (Term of Reference SPI). Termasuk dalam rencana ini
adalah jadwal kerja audit dan sasarannya, rencana pengembangan dan
pemenuhan tenaga audit yang profesional.
Auditor internal harus merencanakan setiap pelaksanaan audit dengan
sebaik-baiknya. Untukitu auditor internal haruslah mendokumentasikan
rencana kerja audit dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
a) Informasi dan latarbelakang mengenai obyek audit, bila pernah
diaudit maka perlu diperiksa bagaimana hasil pelaksanaan tindak

24
lanjut yang pernah disarankan, bagaimana dampaknya terhadap audit
yang dilakukan.
b) Jenis luasnya cakupan kerja audit yang akan dilaksanakan.
c) Sasaran audit harus dinyatakan dengan jelas, sehingga auditor dapat
mengetahui dengan tepat masalah-masalah khusus apa yang harus
mendapatkan prioritas pemeriksaan.
d) Penentuan cprosedur dan teknik audit yang akan digunakan untuk
memastikan bahwa audit dapat mencapai sasarannya, tanpa
menghalangi kemungkinan.
e) pertimbangan lain yang berdasarkan keahlian auditor.
f) Kebutuhan sumberdaya pelaksanaan audit, yang meliputi jumlah
auditor dan bidang keahlian yang diperlukan, tingkat pengalaman
yang diinginkan dan bila perlu menggunakan konsultan `/ tenaga ahli
luar, sarana kerja yangdibutuhkan serta biaya pelaksanaan audit.
g) Mengkomunikasikan rencana audit dengan pihak-pihak terkait
terutama mengenai bentuk aktivitas, jadwal kegiatan, sumberdaya
yang diperlukan, dan bila diperlukan, rencana survei awal sebelum
audit dilaksanakan. Survei awal ini dimaksudkan untuk mengurangi
risiko audit dan hal-hal rawan yang perlu diantisipasi atau
pendalaman lebih lanjut.
h) Format dan rencana susunan laporan hasil audit dan rencana kepada
siapa saja laporan tersebut didistribusikan serta cara
mengkomunikasikannya.
i) Mendapatkanpersetujuanpimpinan unit SPI sebelum audit dimulai.

f. Format Pelaporan Hasil Audit Dan Analisis Serta TindakLanjut


Dalam melaksanakan audit, auditor internal harus menggunakan prosedur
dan tehnik yang memadai dalam melakukan pengumpulan, pemeriksaan,
evaluasi dan analisis informasi serta mendokumentasikan hasil kerjanya
sedemikianrupa sehingga :
a) Semua informasi yang berkait dengan tujuan dan ruang lingkup audit
beserta bukti faktual yang diperoleh telah memenuhi kebutuhan audit.
b) Kepastian apakah prosedur dan tehnik audit yang dipakai, termasuk
metode sampling, metode pengklasifikasian hingga penarikan

25
kesimpulan hasil temuan sesuai dengan sasaran audit.
c) Obyek tivitas dalam mulai pengumpulan informasi hingga penarikan
kesimpulan hasil temuan tetap terjaga.
d) Format kertaskerja dan pelaporan hasil temuan cukup komunikatif baik
bagi team audit sendiri dan terutama bagi audit.
e) Beberapa ketentuan mengenai kerta skerja ini antara lain adalah:
1) Cakupan lengkap dan teliti.
2) Tampilannya rapi, jelas dan ringkas.
3) Sistimatikanya mudah dibaca dan dimengerti.
4) Informasi yang disampaikan relevan dan tepat dengan tujuan audit.
f) Auditor internal harus melaporkan hasil kerja audit mereka kepada audit
dan pemberi tugas. Dalam menyampaikan laporan hasil audit. Auditor
internal harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Draf laporan hasil audit yang berisi hasil temuan, butir-butir
kesimpulan dan butir-butir rekomendasi haruslah di review dan
didiskusikan bersama dengan pimpinan audit dan stafnya untuk
menghindari kesalah-pahaman.
2) Laporan hasil audit harus mengungkapkan tujuan, lingkup kerja,
hasiltemuan dan kesimpulan yang berupa opini auditor internal
terhadap dampak temuan terhadap aktivitas yang diaudit.
Laporan temuan antara lain harus bersifat :
a) Obyektif, tidak memihak dan bebas dari prasangka dan bebas dari
kekeliruan.
b) Jelas, mudah dimengerti, logis, lugas dan sederhana serta
menghindari bahasa teknis yang terlalu rumit.
c) Singkat, langsung ke inti masalah tidak bertele-tele.
d) Konstruktif, lebih membantu audit kearah perbaikan dari pada kritik.
e) Laporan hasila udit seyogyanya juga mengungkapkan hal-hal sebagai
berikut:
1) Hal-hal yang masih merupakan masalah dan belum dapat
terselesaikan hingga saat audit berakhir.
2) Pengakuan terhadap prestasi kerja audit hasil perbaikan yang telah
dilaksanakan dan terutama bila perbaikan ini dapat diterapkan pada
bagian lain.

26
3) Rekomendasi tindaklanjut bila memang ada hal-hal yang perlu
dilakukan perbaikan pada proses kerja audit.
4) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara pimpinan audit dan
auditor internal mengenai hasil temuan dan kesimpulan hasil audit
maka perbedaan pendapat ini harus juga diungkapkan dalam
laporan hasil audit.
5) Pimpinan SPI harus meriview dan menyetujui laporan hasil
audit sebelum menerbitkan dan mendistribusikan laporan tersebut.
6) SPI harus menindak lanjuti laporan hasil audit untuk mendapatkan
kepastian bahwa langkah yang tepa tatas hasil temuan audit telah
dilaksanakan. Jika pimpinan unit kerja yang
bersangkutanmemutuskan untuk tidak mengikuti saran tindak
lanjut atas suatu pertimbangan tertentu, maka SPI harus
melaporkanhal tersebut.

27
RSU WISMA RINI
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

KERTAS KERJA AUDIT


KKA NO :
Petugas Audit :
Tgl Audit Lapangan :
Obyek Audit :
Topik :
Tujuan :

NO. LINGKUP INDIKATOR HASIL SOLUSI


KERJA AUDIT TEMUAN
1. Audit kehandalan
2. Audit efektivitas
3. Audit terhadap
Kualitas kinerja

Kesimpulan :
1.
2.

Mengetahui Pringsewu,

Ketua SPI Petugas Audit

28
2. Audit External.
(Akutan Publik yang ditunjuk oleh Yayasan Budi Setia Bhakti).
METODE
Metode PMKP Rumah Sakit Wisma Rini.
Dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Wisma
Rini menggunakan metode siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check and Action). PDCA
singkatan bahasa Inggris dari“Plan, Do, Check and Action”, (Rencanakan,
Kerjakan, Cek, Tindak Lanjuti) adalah suatu proses pemecahan masalah empat
langkah alternatif yang umum digunakan dalam pengendalian kualitas. Metode
ini dipopulerkan oleh W. Edwards Deming yang sering dianggap sebagai bapak
pengendalian kualitas modern sehingga sering juga disebut dengan Siklus Deming.
Deming sendiri selalu merujuk metode ini sebagai siklus Shewhart, darinama
Walter A. Shewhart yang sering dianggap sebagai bapak pengendalian kualitas
statistic. Belakangan, Deming memodifikasi PDCA menjadi PDSA
(Plan,Do,Study,Act) untuk lebih menggambarkan rekomendasinya.
1) PLAN (Rencanakan).
Meletakkan sasaran dan proses yang dibutuhkan untuk memberikan hasil yang
sesuai dengan spesifikasi.Rumah Sakit Wisma Rini menyusun perencanaan
kegiatan berdasarkan visi, misi dan tujuan Rumah Sakit. Rumah Sakit Wisma
Rinijuga menyusun perencanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan.
Agar kegiatan dapat terlaksana, rumah sakit merencanakan pemenuhan
kebutuhan Sumber daya, sistem monitoring dan evaluasi. Penyusunan indikator
kegiatan termasuk dalam perencanaan tersebut.
2) Do (Kerjakan).
Implementasi proses.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan pada tingkat unit dan organisasi Rumah Sakit.
3) Check (Cek).
Memantau dan mengevaluasi proses dan hasil terhadap sasaran dan spesifikasi
dan melaporkan hasilnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tingkat unit
dan rumah sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi : harian, mingguan
dan bulanan.
4) Act (Tindak Lanjut).
Menindak lanjuti hasil untuk membuat perbaikan yang diperlukan. Ini berarti juga
meninjau seluruh langkah dan memodifikasi proses untuk memperbaikinya

29
sebelum implementasi berikutnya. Monitoring dan evaluasi dilakukan pada
tingkat unit dan Rumah Sakit. Periode pelaksanaan monitoring dan evaluasi :
harian, mingguan danbulanan.

30
BAB III
PELAPORAN

A. Pencatatan
Pencatatan dilakukan oleh sekretaris dan pengumpul data dari panitia mutu. Pencatatan
dilakukan secara berkala sesuai dengan kebutuhan indikator yang ada. Pencatatan itu
dapat berupa sensus harian indaktor mutu dan lain – lain.
Alur pelaporan data indikator mutu :
a. Unit kerja ke panitia mutu lalu ke Direktur Rumah Sakit selanjutnya ke Yayasan
Budi Setia Bhakti
b. Feedback data hasil analisis indikator mutu : Panitia mutu
DirekturUnit kerja.
c. Alur laporan IKP : Unit kerja Panitia Mutu  Direktur  Yayasan Budi
Setia Bahkti
d. Feedback incident report : Direktur  unit kerja.

NO PENGUKURAN JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES

1 Laporan Panitia Mutu


2 Audit Internal Tentatif
3 Audit Eksternal Tentatif
4 Penilaian Kinerja
Karyawan
5 Clinical Pathway
6 Indikator Mutu nasional

7 Indikator Mutu RS
8 Indikator Mutu Prioritas
Unit
9 International Library
Measure Description of
Nursing Sensitive Care
10 Audit Medis

11 Audit keperawatan

B. Penutup
Program PMKP merupakan kegiatan peningkatan mutu yang berjalan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan. Pedoman PMKP ini akan direview secara berkala
tiap tahun.

31

Anda mungkin juga menyukai