Lampiran 1.

Informed Consent

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Windari Natalia
No.BP : 1411226017
Akan melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Sikap, Motivasi Dan
Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Diet Pasien Diabetes Mellitus Rawat Jalan
Poliklinik Penyakit Dalam Di RSUP dr. M. Djamil Padang Tahun 2016.
Untuk keperluan tersebut, Saya membutuhkan beberapa informasi tentang sikap,
motivasi, dukungan keluarga dan kepatuhan terhadap diet DM dari Bapak/Ibu yang saya
harapkan dapat diperoleh melalui wawancara. Penelitian ini tidak akan merugikan Bapak/Ibu
sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Oleh sebab itu, saya harap Bapak/Ibu bersedia untuk
di wawancarai.
Demikian saya sampaikan, atas ketersediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian ini Saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Penulis

Windari Natalia

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................
Alamat : .............................................
No. HP : .............................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian, yang berjudul
“Hubungan Sikap, Motivasi Dan Dukungan Keluarga Terhadap Kepatuhan Diet Pasien
Diabetes Mellitus Rawat Jalan Poliklinik Penyakit Dalam Di RSUP dr. M. Djamil
Padang Tahun 2016”. Saya akan berusaha menjawab pertanyaan yang saudari berikan dan
memberikan informasi yang sebenarnya.
Responden

(................................)