PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN TANAH JAMBO AYE

GAMPONG BIARA TIMUR

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / /SKD/2022

Geuchik Gampong Biara timur Kecamatan Tanah Jambo Aye Kabupaten Aceh Utara, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SYARIBANUN
Tempat/Tgl. Lahir : Buket Kareung, 01- Juli- 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Menggurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Cerai Mati
Agama : Islam
Alamat : Dusun Jasa baru Gampong Buket Kareung
Kecamatan Pante Bidari Kabupaten Aceh Timur

Bahwa benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Buket Kareung
Kecamatan Pante Bidari Kabupaten Aceh Timur, dan benar yang bersangkutan bertempat
tinggal / berdomisili di Gampong Biara timur Kecamatan Tanah Jambo Aye sampai dengan
sekarang ini.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Biara timur, 27-Oktober-2022

Geuchik Gampong Biara timur

( MUSTAFA)