Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KEDUNGJAJANG
DESA BANDARAN
Jln Jeruk Nomor : - Telp (0334)……
KEDUNGJAJANG - 67358

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Bandaran Kecamatan


Kedungjajang Kabupaten Lumajang, menerangkan dengan sebenarnya

Nama : SATIK WAHYULIANI


NIK : 3508164912710001
Tempat/Tanggal lahir : Lumajang, 09-12-1971
Jenis Kelamin : Pereempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat Domisili : Dusun Mangare RT 02 RW 02 Desa Bandaran
Kecatan Kedungjajang Kabupaten Lumajng

yang bersangkutan benar-benar penduduk Desa Bandaran Kecamatan


Kedungjajang Kabupaten Lumajang dan Berdomisili di desa Bandaran Kec.
Kedungjajang Kabupaten Lumajang sampai dengan saat ini .

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dikeluarkan kepada yang bersangkutan


untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandaran, 15 Maret 2021


A.N Kepala Desa Bandaran
Sekretaris Desa

JEFRI IWAN IRMAWAN

Anda mungkin juga menyukai