CLINICAL PATHWAY FORM RSUD UNDATA PALU

Low Back Pain ` No. RM : ________________

Nama Pasien : BB : .......... kg

Jenis Kelamin : TB : .......... cm
Umur/Tanggal Lahir : Tgl. Masuk RS : _________________ Jam : ______ : _____
Diagnosa Masuk RS : Low Back Pain Tgl.Keluar RS : _________________ Jam : ______ : _____
Penyakit Utama : Low Back Pain Kode ICD M54.5 Lama Hari Rawat : 3 hari
Penyakit penyerta : Tanpa penyakit penyerta Kode ICD : _____ RENCANA RAWAT
Komplikasi : Tidak ada Kode ICD : _____ R. Rawat/Kelas : _____/_____
Tindakan : ________________ Rujukan : Ya / Tidak

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN/VARIANS

1 2 3
1. PEMERIKSAAN KLINIS AsesmenAwal IGD Pemeriksaan lengkap
AsesmenAwalSpesialis (DPJP) Pemeriksaan Status Neurologis dan
VAS
AsesmenAwalKeperawatan
2. LABORATORIUM Darah lengkap, LED, urinalisa Atas indikasi
Ureum,Kreatinin,GDS, Asam Urat Rutin
GDP,GD2jpp,Profil lipid Atas indikasi
3. RADIOLOGI/IMAGING Thoraksfoto Usia > 40 tahun
ECG Rutin
Foto lumbal, pelvis, sacrum Atas indikasi
4. KONSULTASI KonsulBedahSaraf Atas indikasi
KonsulPenyakitDalam Atasindikasi
KonsulOrtopedi Atas indikasi
AsesmenTambahan Atas indikasi
AsesmenKhusus
5. ASESMEN LANJUTAN Asesmenulang DPJP Visite
Asesmentambahan/khusus/darurat Atasindikasi
6. EDUKASI/INFORMASI Penjelasan Diagnosis
RencanaTerapi Bilaadaperubahanterapi
RencanaTindakan Atasindikasi
RencanaTindakan/Alternatif Atasindikasi
Risiko
Komplikasi/KTD ( Red, Yellow, GreenFlag )
Prognosis
7. RENCANA AsesmenPulangKritis Atasindikasi
PEMULANGAN
IdentifikasiKebutuhan di rumah Cara perawatan di rumah
Identifikasikebutuhansuportif

8. ASUHAN KEPERAWATAN AsesmenKeperawatan

Intervensi/TindakanKeperawatan
Observasi
9. MEDIKAMENTOSA
Umum Kateter Bila ada gangguanmiksi
Oral Analgetik simptomatik : Meloxicam, natrium Lanjutansetelahpemberianinjeksi
diklofenak, tramadol atau ketoprofen
Neurotropik : Bi, B6, B12 Lanjutan setelah pemberian injeksi
Muscle relaxant : diazepam atau Eperisone HCl Bila ada muscle spasme
 Anti depresan : amitritilin Atas indikasi
Injeksi Ketorolac injeksi
Neurotropik : B1, B6, B12
CairanInfus RL

10. DIET/NUTRISI
AsuhanGizi
11. ASUHAN FARMASI
12. REHABILITASI
OlehPerawat
OlehFisioterapis Penguatanotot Kelemahan motorik
Relaksasi otot Bila ada muscle spasme
13. EVALUASI
HasilTindakanMedis
HasilTindakanKeperawata
n
14. OUTCOME
Keluhan Nyeri terkontrol
PemeriksaanKlinis Status neurologis terpantau
Lama Rawat 3 harirawatan
15. RENCANA Menjelaskancaraperawatan di
PULANG/EDUKASI rumahdanmenjalaniaktivitashariandengangejalasisa
yang ada
Penjelasanmengenai diet yang Sesuaipenyekitpenyerta/faktorresiko
diberikansesuaidengankondisipasien
Suratpengantarkontrol Kliniksarafdan/ atauklinik lain
Kontrolfaktorresiko
VARIANS
CASE MANAGER

Palu, _____, ______, _________

DokterPenanggungJawabPelayanan PerawatPenanggungJawab

(____________________) (___________________)