LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR UPT RSUD

LANTO DG. PASEWANG
NOMOR / /RSUD-LDP/JP/VII/2022
TENTANG
KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN
PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN
KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT
DARURAT, RAWAT INAP, DAN RAWAT
JALAN

KEBIJAKAN PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG MEDIS DAN

KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT, RAWAT INAP,
DAN RAWAT JALAN

I. PENGKAJIAN AWAL
A. Pengertian
Pengkajian awal merupakan sebuah proses pengkajian yang efektif,
menghasilkan kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana
segera dan berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan pada awal
pasien masuk di unit gawat darurat, rawat inap, dan rawat jalan.
B. Tujuan
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan
dan pengobatan yang terencana dan berkelanjutan. Proses Pengkajian
pasien terdiri dari tiga proses primer dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis,
status sosial, dan riwayat kesehatan pasien. ( I-Informasi
dikumpulkan)
2. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan
kesehatan. (A-analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah teridentifikasi. (R-Rencana di susun)
C. Adapun Isi Minimal Pengkajian Awal antara lain:
1. Keluhan saat ini
2. Status fisik;
3. Psiko-sosio-spiritual;
4. Ekonomi;
5. Riwayat kesehatan pasien;
6. Riwayat alergi;
7. Riwayat penggunaan obat;
8. Pengkajian nyeri;
9. Risiko jatuh;
10. Pengkajian fungsional;
11. Risiko nutrisional;
12. Kebutuhan edukasi; dan
13. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
D. Kebijakan Pengkajian Awal
1. Proses Pengkajian awal ( pengkajian awal medis dan pengkajian
awal keperawatan ) di Instalasi Gawat darurat, Rawat jalan dan
rawat Inap dilakukan dengan menggunakan metode IAR (Informasi –
Analisis – Rencana)
2. Pengkajian Awal Medis dan keperawatan di Instalasi Gawat darurat,
rawat Inap maupun rawat jalan meliputi Keluhan saat ini,Status
fisik, Psiko-sosio-spiritual, Ekonomi, Riwayat kesehatan pasien,
Riwayat alergi, Riwayat penggunaan obat, Pengkajian nyeri, Risiko
jatuh, Pengkajian fungsional, Risiko nutrisional, Kebutuhan edukasi
dan Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning).
3. Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan dilakukan oleh PPA
(Profesi Pemberi Asuhan) yang kompeten yang memiliki izin praktek,
STR serta memiliki SPK(Surat penugasan klinis) dan mempunyai
RKK (Rincian Kewenangan Klinis) sesuai dengan profesinya, yang
termasuk dalam PPA adalah Dokter, Perawat / Bidan, Apoteker,
Fisioterapi, Nutrisionis
4. Kebutuhan pengkajian awal Gawat Darurat disesuaikan dengan
skala prioritas pasien dan kegawatdaruratan pasien.
5. Proses Triase di Instalasi gawat darurat dilakukan kurang dari 5
menit sejak pasien tiba di IGD RSUD Lanto Dg Pasewang
6. Pengkajian awal Instalasi Gawat Darurat harus diselesaikan dalam
waktu 30 menit
7. Pasien IGD yang dalam waktu 6 jam observasi sudah harus bisa
ditentukan apakah pasien di rawat inap, dirujuk atau dipulangkan.
8. Pasien yang akan direncanakan operasi di Rawat Inap, klinik rawat
jalan maupun IGD maka dilakukan pengkajian oleh DPJP dan
dokter Anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan menegakkan
diagnosis pra-operasi dan dicatat pada rekam medis sebelum
tindakan pembedahan.
9. Pengkajian awal medis dan keperawatan di rawat inap dilaksanakan
dalam waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk di rawat inap
atau lebih awal diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
10. Hasil pengkajian awal keperawatan dirawat inap di evaluasi dan di
verifikasi oleh DPJP.
11. Pada pasien di Rawat Inap apabila riwayat medis 30 hari perawatan,
maka hari berikutnya riwayat medis akan diperbaharui dengan
melakukan pengkajian awal dan pengkajian ulang kembali.
12. Temuan dari semua asesmen/pengkajian dari luar Rumah Sakit
akan dinilai Ulang terutama hasil yang lebih dari 30 hari, apabila
hasil pemeriksaan dari luar UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang kurang
dari 30 hari, namun ada perubahan yang berarti maka akan
dilakukan asesmen ulang, Hasil temuan dari Luar RS akan
diverifikasi pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap
atau sebelum dilakukan tindakan rawat jalan.
13. Pengkajian awal pada Pasien rawat jalan dengan penyakit akut /
Non Kronis pengkajian awal diperbaharui setelah 1 bulan
14. Pasien Rawat jalan dengan penyakit kronis pengkajian awal
diperbaharui setelah 3 bulan
 15. Pengkajian pasien di klinik rawat jalan diselesaikan dalam waktu 15
menit, pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium dan
radiologi akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan
lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima .
16. Pengkajian awal Medis dan keperawatan Menghasilkan diagnosis
medis dan diagnosa keperawatan yang mencakup kondisi utama
dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana medis serta
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik.
17. Hasil Pengkajian awal medis dan pengkajian awal keperawatan di
dokumentasikan dalam lembar rekam medis dengan menuliskan
waktu dilakukannya pengkajian awal serta nama dan tanda tangan
yang jelas di akhir pengkajian.
18. Pasien di informasikan hasil pengkajian awal tentang
perkembangan penyakitnya serta hasil pemeriksaan penunjang
(Laboratorium dan Radiologi) serta tindakan medis / keperawatan
yang akan dilakukan selanjutnya.
19. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses pengkajian awal.

II. PENGKAJIAN ULANG

A. Pengertian
Pengkajian Ulang adalah proses penting untuk memahami respon
pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien.
B. Tujuan
1. Pengkajian ulang menghasilkan keputusan kebutuhan penanganan
pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan
2. Untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan
3. Untuk mendapatkan pengobatan dan pelayanan yang efektif
4. Untuk mengembangkan rencana keperawatan guna memenuhi
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi untuk melanjutkan
pengobatan atau pemulangan.
C. Kebijakan Pengkajian Ulang
1. Pengkajian ulang dilakukan pada seluruh pasien di unit rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat selama dalam perawatan
di UPT RSUD Lanto Dg. Pasewang sesuai dengan perubahan
kondisi perkembangan kesehatan dan kebutuhan pasien.
2. Pengkajian ulang medis dilakukan oleh DPJP minimal satu kali
sehari termasuk hari minggu / hari libur untuk pasien akut.
3. Pengkajian ulang oleh Nutrisionis dilakukan sesuai dengan hasil
skrining gizi yaitu untuk skrining gizi resiko menengah dilakukan
pengkajian ulang /monitoring gizi setiap 3 hari, jika berisiko tinggi
dilakukan pengkajian ulang dan monitoring setiap hari.
4. Pengkajian Ulang oleh fisiotherapi dilakukan satu kali tiap hari
pada pasien yang telah dikonsul ke rehabilitasi medis dan telah
dilakukan pengkajian oleh dokter rehabilitasi medis.
5. Pengkajian ulang oleh apoteker klinis dilaksanakan satu kali tiap
hari.
6. Pengkajian ulang oleh Perawat dilakukan minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
7. Hanya PPA yang kompeten yang memiliki izin praktek, STR serta
memiliki SPK(Surat penugasan klinis) dan mempunyai RKK
(Rincian Kewenangan Klinis) sesuai dengan profesinya yang di
izinkan oleh UPT RSUD Lanto Dg Pasewang yang akan melakukan
pengkajian ulang.
8. Pengkajian Ulang dilaksanakan oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA) Yang termasuk dalam PPA adalah Dokter, Perawat, Bidan,
Nutrisionis/Gizi, Fisioterapi, Apoteker, untuk merencanakan
rencana asuhan berikutnya.
9. Pengkajian Ulang pada pasien di rawat jalan dilakukan pada Pasien
yang datang di rawat jalan pada kunjungan kedua dan kunjungan
selanjutnya, pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
10. Pengkajian Ulang Gawat darurat dilakukan di IGD Pada pasien
yang telah dilakukan tindakan medis/keperawatan dan
memerlukan observasi evaluasi lanjutan dengan waktu lebih dari 6
jam atau sesuai dengan kasus tindakan yang diberikan.
11. Pengkajian ulang didokumentasikan dan dicatat di rekam medik
pada CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan
dasar metode IAR (Informasi-Analisis-Rencana) dan menggunakan
format SOAP (S=Subjektif, O=Objektif, A=Analisis, P=Planning)
12. Hasil Pengkajian Ulang didokumentasikan pada rekam medik
dengan menuliskan nama dan tanda tangan yang melakukan
pengkajian serta waktu selesainya dilakukan pengkajian ulang.
13. DPJP sebagai ketua TIM PPA melakukan evaluasi / reviu berkala
dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan di dikumentasikan pada rekam medik
dengan menuliskan nama, tanda tangan serta waktu dilakukannya
verifikasi harian.

DIREKTUR,

BUSTAMIN