SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Member)

Pihak Pertama (Pihak I) nama FB :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya Pihak Kedua (Owner) Nama FB : Adek / Dedek Boru Saragih

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan ada mengikuti arisan Get Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah) / 10 Hari dengan ADEK / DADEK BORU SARAGIH yang sebagai Owner mengikuti
arisan ....... nomor yaitu nomor ...... dan ........ dengan Pembayaran Nomor ......
Rp. ............................. (.............................................) dan nomor ..... dengan Pembayaran
Rp. ............................. (.............................................).

Adapun hari ini nomor ..... saya menerima uang arisan sebesar Rp. ............................
(.............................................................) yang telah di potong ....... nomor yang tidak saya isi
(ngaso/bayar) sebesar Rp. ............................... (.........................................................) dan
dipotong biaya Admin Rp. ................................... (.................................................) yang
penarikannya pada tanggal ..... Bulan ........................... Tahun .............

Maka dari itu saya berjanji akan tetap melakukan kewajiban saya untuk membayar arisan
selanjutnya dari nomor ....... sampai nomor ..... sesuai jatuh tempo pada tanggal dan bulan dan
tahun sesuai dalam Grup yang bernama arisan ADEK / DADEK BORU SARAGIH. Dan apabila
saya tidak menepati isi Perjanjian Surat yang atas kesepakatan Pihak Pertama (Pihak I) kepada
Pihak Kedua (Pihak II) saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan dan Perjanjian saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.

Tebing Tinggi, ....................................

Yang Membuat Perjanjian dan Pernyataan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(..................................) (..................................)

Saksi – saksi :

1. (..................................)
2. (..................................)
 SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Member)

Pihak Pertama (Pihak I) nama FB :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya Pihak Kedua (Owner) Nama FB : Adek / Dedek Boru Saragih

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan ada mengikuti arisan Get Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) dengan
ADEK / DADEK BORU SARAGIH yang sebagai Owner mengikuti arisan 2 nomor yaitu nomor
6 dengan Pembayaran Rp. 135.000,- (seratus tiga puluh lima ribu rupiah) dan Arisan Get Mas
London Nomor 8 dengan Pembayaran Rp. 460.000,- (empat ratus enam puluh ribu rupiah).

Adapun hari ini nomor 6 saya menerima uang arisan sebesar Rp. 1.305.000,- (satu juta tiga ratus
lima ribu rupiah) yang telah di potong 2 nomor yang tidak saya isi (ngaso/bayar) sebesar Rp.
135.000,- (seratus tiga puluh lima ribu rupiah) dan Rp. 460.000,- (empat ratus enam puluh ribu
rupiah). dipotong biaya Admin Rp. 100.000,- (seratus ribu rupiah) yang penarikannya pada
tanggal 02 April 2022.

Maka dari itu saya berjanji akan tetap melakukan kewajiban saya untuk membayar arisan
selanjutnya dari nomor 7 sampai nomor 16 sesuai jatuh tempo pada tanggal dan bulan dan tahun
sesuai dalam Grup yang bernama arisan ADEK / DADEK BORU SARAGIH. Dan apabila saya
tidak menepati isi Perjanjian Surat yang atas kesepakatan Pihak Pertama (Pihak I) kepada Pihak
Kedua (Pihak II) saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan dan Perjanjian saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.

Tebing Tinggi, 02 April 2022

Yang Membuat Perjanjian dan Pernyataan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(..................................) (..................................)

Saksi – saksi :

1. (..................................)
 2. (..................................)

SURAT PERNYATAAN DAN PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (Member)

Pihak Pertama (Pihak I) nama FB : YANTI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya Pihak Kedua (Owner) Nama FB : Adek / Dedek Boru Saragih

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan ada mengikuti arisan Get Rp. 3.500.000,- (tiga juta lima ratus ribu
rupiah) dengan ADEK / DADEK BORU SARAGIH yang sebagai Owner mengikuti arisan 2
nomor yaitu nomor 4 dan 5 dengan Pembayaran Rp. 265.000,- (dua ratus enam puluh lima ribu
rupiah).

Adapun hari ini nomor 4 saya menerima uang arisan sebesar Rp. 2.675.000,- (dua juta enam
ratus tujuh lima ribu rupiah) yang telah di potong 2 nomor yang tidak saya isi (ngaso/bayar)
sebesar Rp. 265.000,- (dua ratus enam puluh lima ribu rupiah) dan dipotong biaya Admin Rp.
100.000,- (seratus ribu rupiah) yang penarikannya pada tanggal 07 April 2022.

Maka dari itu saya berjanji akan tetap melakukan kewajiban saya untuk membayar arisan
selanjutnya dari nomor 5 sampai nomor 14 sesuai jatuh tempo pada tanggal dan bulan dan tahun
sesuai dalam Grup yang bernama arisan ADEK / DADEK BORU SARAGIH. Dan apabila saya
tidak menepati isi Perjanjian Surat yang atas kesepakatan Pihak Pertama (Pihak I) kepada Pihak
Kedua (Pihak II) saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan dan Perjanjian saya perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak lain.

Tebing Tinggi, 07 April 2022

Yang Membuat Perjanjian dan Pernyataan

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

(..................................) (..................................)

Saksi – saksi :

1. (..................................)
2. (..................................)