SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Aalamat Rumah :
No. HP :
Selaku orang tua/wali dari :
Nama :
Pendidikan :
Pegawai :
Alamat :
No. HP :

Menyatakan bertanggung jawab penuh atas perbuatan/tindakan yang dilakukan

oleh…………….yang merugikan PT…………………………., baik sengaja maupun tidak sengaja
saya sanggup mengganti semua kerugian yang diakibatkan oleh perbuatan/tindakan
tersebut. Saya bersedia dituntut secara hukum apabila saya mengingkari surat
pernyataan ini.

……………………………….,………………20…

Mengetahui, yang membuat pernyataan

Lurah/ Kepala Desa

Materai 10.000

(………………………………..) (……………………………………)
Nama Nama orang tua/wali

Saksi-saksi :
1……………………………………………………………
Alamat………………………………………………..
2……………………………………………………………
Alamat………………………………………………..
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Aalamat Rumah :
Selaku orang tua/wali dari :
Nama :
Pendidikan :
Pegawai :
Alamat :

Menyatakan bertanggung jawab penuh atas perbuatan/tindakan yang dilakukan

oleh…………….yang merugikan PT…………………………., baik sengaja maupun tidak sengaja
saya sanggup mengganti semua kerugian yang diakibatkan oleh perbuatan/tindakan
tersebut. Saya bersedia dituntut secara hukum apabila saya mengingkari surat
pernyataan ini.

……………………………….,………………20…

yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(……………………………………)
Nama orang tua/wali
KELENGKAPAN BERKAS :

1. Foto copy KTP Pelamar 2 Lembar

2. Foto copy KTP Orang tua masing masing 2 Lembar (Bapak/Ibu)

3. Pas photo pelama 3X4 dan 4X6 masing masing 2 Lembar

4. Foto copy SIM 2 Lembar

5. Foto copy Kartu keluarga 2 lembar.

6. Ijazah Asli SD s/d terakhir