SERAH TERIMA BARANG BUKTI

Pada hari:………………..Tanggal:…………….Waktu:………….

Saya sebagai Satpam RSI Kota Magelang

Nama :…………………………………………………………….

Jabatan :……………………………………………………………

Telah memeriksa seorang yang tidak dikenal.

Berdasarkan proses pemeriksaan orang tersebut :

Nama :……………………………………………………..

Usia :………………………………………………………

Jenis Kelamin:Laki-laki/Perempuan

Alamat :………………………………………….……………

No.KTP/SIM

Paspor :……………………………………………………….

Pendidikan :………………………………………………………

Yang bersangkutan……………..di RSI Kota Magelang.Dengan barang bukti:

1. …………………………2.………………………………………

Atas nama pemilik/instansi:……………………………………………..

Alamat :……………………………………………...

No.Telp :…………………………………………….. Dengan ini pelaku dan barang buktinya sudah

diamankan oleh Satpam RSI Kota Magelang,Selanjutnyadiserahkan kepada pihak yang berwajib ( Polisi )
guna proses hukum lebih lanjut.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Satpam Polisi

( ………………) (……………….)