DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
N I P :
Jabatan :

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Tanggal : Nomor :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 1. Biaya transport/Penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

1 Transport Lokal Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 150,000

2 Jumlah uang tersebut diatas benar-benar pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud

dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui : Pasaman , 27 Oktober 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Yang Menyatakan
Satker Dinas Kesehatan Propinsi Sumbar 05

= dr. Yun Efiantina,MM =

NIP.'196506131990112001 NIP. -