BIODATA PESERTA KEMAH BESAR

SATUAN KOMUNITAS SYARIKAT ISLAM ANGKATAN PANDU

TAHUN 2022

Nama Gudep/Pangkalan : …..............................................................

1 Nama Lengkap : …..............................................................

2 Tempat, Tanggal Lahir : …..............................................................
3 Jenis Kelamin : …..............................................................
4 Nama Orang Tua : …..............................................................
5 Alamat Rumah RT : …..... RW : …........
Desa : …...............................................

Kecamatan : …...............................................
6 No. Telepon/HP Ortu : …..............................................................

7 Riwayat Kesehatan
a. Sering Sakit : Ya Tidak
b. Sakit Yang Pernah di Derita : ….............................................................

…........................, Oktober 2022

Pendamping Peserta

….............................. ….............................

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta

…...............................

*) Catatan :
1 mohon biodata di print out dan di
2 di isi dengan tulis tangan dan di tandatangani peserta, pendamping dan orang tua/wali