RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK MEDI MEDIKA Jamilah

1. Pengertian Rujukan pasien emergency adalah suatu proses penanganan pasien

gawat dengan mengirimkan pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi karena pasien tidak mampu ditangani di fasilitas
kesehatan saat ini dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku
yaitu dengan cara menstabilkan pasien terlebih dahulu.
2. Tujuan Agar pelaksanaan rujukan pasien emergency yang tidak bisa
ditangani di FKTP Klinik Medi Medika dapat segera dirujuk untuk
mendapatkan pelayanan lebih lanjut.
3. Kebijakan Sk Kepala FKTP Klinik Medi Medika Nomor: SK/ /LKBP/VI/2019
tentang rujukan pasien emergency
4. Referensi Buku Advance Traumatic Life Support, Yayasan Ambulans Gawat
Darurat 118, 2011
5. Prosedur 1. Petugas ruang tindakan menerima pasien
2. Petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS)
3. Apabila pasien dalam keadaan sadar petugas
menganamnesa pasien, tetapi apabila pasien tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasien dan cek A
B C (Airway Breathing Circulation)
4. Petugas memeriksa vital sign pasien
5. Petugas konsultasi kepada dokter
6. Dokter memeriksa pasien, melakukan pemeriksaan fisik
7. Dokter menemukan tanda kegawatan
8. Dokter memberikan advice kepada petugas untuk
menstabilkan pasien dengan advice pemberian obat—obatan
emergency dahulu ataupun alat bantu pernafasan, pemberian
cairan infus.
9. Dokter menyamaikan informed consent tentang kondisi
pasien kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu dirujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien
yang gawat dan memerlukan penanganan segera.
10. Dokter memberikan form informed consent untuk ditanda
tangani keluarga pasien tentang persetujuan rujuk dan
dilakukan tindakan medis.
11. Dokter membuat surat rujukan
12. Sambil menunggu pasien stabil, petugas memberitahukan
kepada petugas pengantar untuk menyiapkan mobil
13. Petugas menelpon rumah sakit rujukan menanyakan apakah
ada tempat kosong untuk pasien tersebut agar bisa dikirim ke
 rumah sakit tersebut.
14. Petugas membawa perlengkapan emergency merujuk pasien
dengan menggunakan mobil menuju rumah sakit rujukan.
6. Diagram Alir

Petugas ruang
tindakan menerima
pasien

Petugas memeriksa kesadaran

pasien (GCS)

Apabila pasien dalam keadaan sadar

petugas menganamnesa pasien, tetapi
apabila pasien tidak sadar langsung
alloanamnesa terhadap keluarga pasien
dan cek A B C (Airway Breathing
Circulation)

Petugas memeriksa vital sign pasien

Petugas konsultasi kepada dokter

Dokter memeriksa pasien, melakukan

pemeriksaan fisik

Dokter menemukan tanda kegawatan

Dokter memberikan advice kepada petugas

untuk menstabilkan pasien dengan advice
pemberian obat—obatan emergency dahulu
ataupun alat bantu pernafasan, pemberian
cairan infus.

Dokter membuat surat rujukan

 7. Unit Terkait 1. Rekam medis
2. Poli umum
3.

RUJUKAN PASIEN EMERGENCY

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

FKTP KLINIK MEDI MEDIKA Jamilah

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menerima pasien ?
2. Apakah petugas memeriksa kesadaran pasien (GCS) ?
3. Apakah apabila sadar petugas menganamnesa pasien, apabila tidak sadar
langsung alloanamnesa terhadap keluarga pasien dan cek Airway, Breathing,
circulation (ABC) ?
4. Apakah petugas memeriksa vital sign ?
5. Apakah petugas mengkonsulkan kepada dokter ?
6. Apakah Dokter memeriksa pasien, melakukan pemeriksaan fisik ?
7 Apakah dokter menemukan tanda kegawatan ?
8 Apakah dokter memberikan advice kepada petugas untuk menstabilkan pasien
dengan advice pemberian obat obatan emergency dahulu ataupun alat bantu
pernapasan, pemberian cairan infus ?
9 Apakah dokter menyampaikan informed consent tentang kondisi pasien kepada
keluarga pasien dan menyampaikan kalau pasien perlu dirujuk ke rumah sakit
karena kondisi pasien tang gawat, perlu penanganan segera ?
10 Apakah dokter memberikan informed consent untuk ditandatangani keluarga
pasien tentang persetujuan rujuk dan dilakukan tindakan medis ?
11 Apakah dokter membuat surat rujukan ?
12 Apakah sambil menunggu pasien stabil, petugas memberitahu kepada petugas
pengantar untuk menyiapkan mobil ?
13 Apakah petugas menelpon rumah sakit rujukan untuk menanyakan apakah ada
tempat kosong untuk pasien tersebut jika dirujuk ke rumah sakit tersebut ?
14 Apakah petugas membawa perlengkapan emergency merujuk pasien dengan
menggunakan mobil ke rumah sakit rujukan ?
Compliance Rate (CR) : ………………%

Tangerang, 00-00-2019

Pelaksana Auditor