Formulir 4

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir : Pontodon, 18 Januari 1978

Alamat Rumah : Pontodon, Kec. Kotamobagu Utara. Kota Kotamobagu

Nomor Handphone :

E-Mail :\

No. STRA :

Masa Berlaku STRA Sampai : 18 Januari 2021

Dengan ini Menyatakan Bahwa Saya Memiliki Tempat Praktek Profesi Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek “ DHARMA FARMA”

Alamat : Desa Tapadaka I. Dsn. I. RT.005. Kec. Dumoga Tenggara,

Kabupaten Bolaang Mongondow.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan Sebenarnya sebagai Kelengkapan Persyaratan
Permohonan SIPA.

Kotamobagu, 2020
Yang Membuat Pernyataan