SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

No.STRA :

No.SIPA :

Alamat :

Menyatakan dengan Sebenarnya bahwa saya tidak keberatan menyerahkan tanggung jawab dan
pengelolaan apotek kepada apoteker pengelola apotek baru :

Nama :

No.STRA :

No. SIPA :

Alamat : Jln. AKD mongkonai Barat, Kec. Kotamobagu Barat

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan semestinya

Kotamobagu,

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000