Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJOEGORO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGAMBON
Jl. Diponegoro No.13 62167 Telp.08112656949

Email : puskemasngambon@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 441.6/400/PKM/X/2022

Menerangkan bahwa :

Nama SESILO UTOMO


: …………………………………..

Umur 23 Tahun
: …………………………………..

Pekerjaan : Landscaper
…………………………………..

Alamat Ds.Bandungrejo Rt. 12 Rw.02 Kec.Ngasem


: …………………………………………………

Setelah diperiksa kesehatannya ternyata pada saat ini dalam keadaan SAKIT dan memerlukan

1
istirahat selama ……hari

Demikan surat keterangan ini untuk dapat di gunakan seperlunya.

Bojonegoro, 21 Oktober 2022


Pemerikasa

Dr.Irianti Mayasari Barutu

Anda mungkin juga menyukai