FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021

1. Universitas : Universitas Sriwijaya

2. NIM : 0010091190104084821921030
3. Nama Lengkap : ANUGERAH INDAH MARETA
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : KAYUAGUNG Tanggal Lahir : 18-03-1998
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Sriwijaya

a. Lulus bulan Februari Tahun 2019

7. Email : anugerahindahmareta1998@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : SUMATERA SELATAN Kabupaten/Kota : OGAN KOMERING ILIR

b. Kecamatan : KOTA KAYU AGUNG Kelurahan/Desa : SUKADANA
c. Jalan atau RT/RW : Perum Sukadana Lr. Nangka No.72 LK I Rt.002 Rw.001

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian KOTA PALEMBANG - SUMATERA SELATAN

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi
dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota tanggal

tanda tangan

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA