ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : UGD

Tanggal Pengkajian : 7 NOVEMBER 2022

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : TN.R Tgl. Masuk RS : 5/11/2022

Tempat/Tgl.Lahir : 15/10/1966 Sumber Informasi : ANAK

Umur : 56 Tahun NO RM : XX01XX

Jenis Kelamin : Laki Laki . Keluarga Yg dapat

Alamat : Halong Dihubungi : NY.R

Pendidikan : S1

Sts. Perkawinan : menikah Pekerjaan : GURU

Agama : Kristen protestan Alamat : Halong

Suku : MALUKU

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

 1. Alasan kunjungan/keluhan utama: keluarga pasien mengatakan kelemahan

sebagian tubuh/ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri

2. Riwayat keluhan utama : pasien bedrest total, tidak bias mengerakkan

ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri ,susah membuka mulut disertai

sesak ,susah berbicara,susah menelan ,dan keluarga pasien berinisiatif

membawa klien ke Rs AL dr.f.x soehardjo pada pukul 09:00 wit sesampainya

disana pasien ditangani oleh petugas UGD ,pasien diberikan therapy

- IFVD NACL 20tpm

- NGT

- O2 nasal canul 200liter

3. Faktor pencetus : tekanan darah meningkat

4. Lamanya keluhan : sudah 3 tahun terakhir

5. Timbulnya keluhan : pada saat klien masuk ke kamar mandi

6. Faktor yang memperberat : sesak ,susah berbicara,susah menelan

7. Diagnosa medis : Stroke Hemoragik

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : tidak pernah

b. Pernah dirawat : pernah 3 tahun lalu

c. Operasi : tidak pernah

2. Alergi : tidak ada alergi

3. Imunisasi : lengkap

4. Kebiasaan : tidak mengosumsi minuman keras

 5. Obat-obatan : tidak pernah

G. Genogram

× × ×
×

63
66

25 18
8

Ket :

: Laki Laki

: Klien

: Perempuan
 : Garis Keturunan

: Garis Pernikahan

? : Tdak diketahui

: meninggal

..... : Garis serumah

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

pasien mengatakan dilingkungannya dia suka bersosialisasi dan suka berkumpul

bersama dengan tetangganya

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan: tidak ada

b. Kesulitan yang dialami: tidak ada

1. Hal yang dipikirkan saat ini: Px Mengatakan Hal Yang DiPikirkan Saat Ini Yaitu Bisa

Cepat Pulih Agar Bisa Pulang Dari Rumah Sakit

2. Suasana hati: kurang tenang

3. Hubungan/komunikasi

a. Tempat tinggal: Px Mengataka komunikasi atau hubungan baik dengan keluarga

atau tetangganya

b. Bicara : keluarga mengatakan px orangnya suka berbicara dengan orang yang dekat

dengan dia
 a. Kehidupan Keluarga

1) Adat yang di anut: Maluku

1) Pembuatan keputusan: keluarga pasien biasanya yang mengambilkan

keputusan adalah kepela keluarga(pasien) dan istri

2) Pola komunikasi: keluarga pasien mengatakan dalam keluarga mereka

menerapkan pola kamunikasi yaitu jika seseorang sedang berbicra tidak

memotong pembicaraan dan tidak memotong orang pembicaraan dan saling

menghargai

3) Pola keuangan: Keluarga pasien mengatakan keuangan diatur oleh pasien atau

ibu mereka jika dalam keluarga belum menikah saja

b. kekuatan dalam hubungan keluarga: istri dan anak

5. Kebiasaan seksual

a. Gangguan hubungan seksual: tidak dikaji

b. Pemahaman tentang seksual: tidak dikaji

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan: pasien mengatakan setiap keputusan yang diambil dia

merasa keputusan itu benar untuk dirinya

b. Yang di sukai tentang dirinya: pasien mengatakan hal dia sukai adalah kumpul

bersama dengan keluarganya

c. Yang ingin di rubah dari kehidupan: cara berpikir

d. Yang di lakukan jika stress: pasien mengatakan jika iya stress iya hanya duduk

dan merenungkan masalahnya

7. Sistem dan nilai kepercayaan;

 a. Siapa atau apa sumber kekuatan: tuhan dan keluarga

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda: ya ,sangat karna dari

dia ad pertolongan dan kesembuhan

c. Kegiatan agama yang ingin di lakukan di RS: berdoa

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Tingkat kesadaran:

Keadaan umum :

Tanda-tanda vital : TD: 170/100 mmHg. P: 20 x/m. N:77 x/m. S: 36,5 0C

Ekspresi wajah :-

2. Kepala

a. inspeksi :

 Bentuk Kepala : simetris

 Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris

 Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih hitam,kotor

b. Palpasi:-

3. Mata

a. Inspeksi:

1. Kelopak mata : Warna Merah Muda

2. Konjungtiva: Pucat

3. Skelera: Tidak Ikterik

4. Pupil : Isokor
 5. Reaksi terhadap cahaya : Baik

b. Palpasi: reflek menutup

c. Lain-lain.

Fungsi penglihatan: kabur

4.Telinga

a. Inspeksi : baik

b. Palpasi: baik

5.Hidung

a. Inspeksi: baik

b. Palpasi: ada reflek terhadap ransangan

c. lain-lain: penciuman klien baik dapat membedakan bau yang harum dan tidak

enak

6.Mulut dan tenggorokan

a. Inspeksi: kotor

b. Palpasi:

 Kesulitan menelan: px mengatakan tidak kesulitan menelan

c. Lain-lain: tidak ada

7.Dada, leher dan paru-paru

a. Inspeksi:

 Bentuk dada : simetris

 Irama pernapasan : normal

 Pengembangan dada pada waktu bernapas : normal

 Penggunaan otot bantu napas : tidak ada

 b. Palpasi:

 Taktil premitus: Tidak ada

 Nyeri tekan: tidak ada

c. Auskultasi: baik

Bunyi napas : normal

d. Perkusi: tidak ada nyeri tekan

Suara perkusi: normal

9.Abdomen:

a. Inspeksi: simetris

b. Palpasi: tidak ada pembengkakan

c. Perkusi: tidak ada kembung

Lain-lain :

10.Genetalia,anus dan Status Reproduksi: tidak dikaji

11.Ekstremitas :

- Ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak biasa digerakan

CRT :

4. Status neurologi

a. Fungsi cerebral

1. Tingkat kesadaran

E: membuka secara spontan :3

M: orientasi baik :3

V: mengikuti perintah :2
 Skor GCS : 11

2. Tingkat kesadaran : setengah sadar

3. Koordinasi : -

4. Orientasi: -

5. Sensasi: tidak ada sensasi

b. Fungsi cranial

Nervus I : Penciuman baik ditandai dapat memrasakan bau minyak kayu

putih.

Nervus II : Penglihatan baik, ditandai dapat melihat di sampingnya dengan

lirikan.

Nervus III : Klien dapat mengangkat kelopak mata ke atas.

Nervus IV : Klien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah.

Nervus V : Klien dapat mengunyah dengan baik.

Nervus VI : Klien dapat menggerakkan mata kanan dan kiri mengikuti jari

telunjuk perawat.

Nervus VII: Fungsi pengecapan baik, ditandai dengan klien mengatakan

tidak ada keluhan pada waktu makan dan napsu makan baik. Klien dapat

tersenyum.

Nervus VIII : Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan

lingkungannya.

Nervus IX : Klien tidak dapat menelan dengan baik.

 Nervus X : Fungsi menelan tidak baik , pada saat diinstruksikan

mengatakan “ aaa.aaa “ uvula terangkat dan tetap berada di median.

Nervus XI : Gerakan kepala dan bahu baik.

Nervus XII : Klien dapat menggerakkan lidahnya (terkontrol).

Biseps : Tidak Baik

Trisep :tidak Baik

Patella : Tidak Baik

Babinski : Tidak Baik

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

No Laboratorium 07/11/2022 Nilai normal

Gula darah sewaktu 111 110 mg/dL

Gula darah puasa 264 80-110 mg/dL

 Gula darah 2 J PP - <200 mg/dL

Haemaglobin 7.6 11-14 gr %

Leukosit 25900 5 rb – 10 rb/mm3

Hematokrit 22 36-45%

Trombosit 437 150-440 k/ul

SGOT 10.9 0-35 U/l

SGP T 10.5 0-35U/l

Urea N. 169 1.5-6 mg/dL

Kreatinin 16 <1.5 mg/dL

Asam Urat 16 1.5 – 6 mg/dL

Kolesterol 190 120-160 mg/dL

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan:

OBAT Jenis RUTE DOSIS WAKTU

 Nacl Inj Iv

Piracetam inj Inj Iv 1gr 6jam

citikolin Inj Iv 1gr 8jam

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Tampak :

Keluarga pasien mengatakan - Ku lemah
- Belum mandi sudah 2 hari - Rambut kotor
- Susah berbicara - Integritas kulit lembab
- Ekstremitas atas dan bawah - Gigi kuning
sebelah kiri tidak biasa digerakan - Klien tampak gelisah
- Bedrest total
- Aktivitas dibantu keluarga
- Conjungtiva anemis
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
- Terpasang NGT
- Terpasang 02 nasal 2 Ipm
- Terpasang kateter tetap
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: keluarga pasien Hambatan mobilitas fisik Deficit perawatan

mengatakan: diri
- Belum mandi sudah 2
hari

DO:

- Ku lemah
- Rambut kotor
- Integritas kulit lembab
- Gigi kuning
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
- Terpasang 02 nasal 2
Ipm

2. DS, pasien mengatakan: Kerusakan saraf sensorik Hambatan komikasi

- Susah berbicara verbal

DO:
 - Ku lemah
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
- Terpasang 02 nasal 2
Ipm

3. Ds: pasien mengatakan kerusakan neuromuscular Intoleransi aktivitas

- Ekstremitas atas dan
bawah sebelah kiri
tidak biasa digerakan

Do:
- Ku lemah
- Klien tampak gelisah
- Bedrest total
- Aktivitas dibantu keluarga
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik

DS: keluarga pasien mengatakan:

- Belum mandi sudah 2 hari

DO:

- Ku lemah
- Rambut kotor
- Integritas kulit lembab
- Gigi kuning
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
- Terpasang 02 nasal 2 Ipm

2. Hambatan komikasi verbal berhubungan dengan kerusakan saraf sensorik

DS, pasien mengatakan:

- Susah berbicara
 DO:
- Ku lemah
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
- Terpasang 02 nasal 2 Ipm

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

Ds: pasien mengatakan

- Ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri tidak biasa digerakan

Do:
- Ku lemah
- Klien tampak gelisah
- Bedrest total
- Aktivitas dibantu keluarga
TTV:
- TD: 170/100 mmHg
- N: 80 x/menit
- S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 81%
 NCP

NAMA PASIEN : TN. R RUANGAN : UGD

UMUR : 66 Tahun NO. REGISTER : XX01XX

JENIS KELAMIN : laki laki Dx MEDIS : Stroke Hemoragik

PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Deficit perawatan diri berhubungan
dengan hambatan mobilitas fisik
Setelah melakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam dengan
kriteria hasil:
1.kebersihan diri terpenuhi
1. MonitorTTV dan
kemampuan keluarga pasien
terhadap perawatan diri
2. Observasi kebutuhan akan
personal hygiene, berpakaian,
toileting dan makan.
3. Beri bantuan sampai klien
mempunyai kemapuan untuk
merawat diri
4. Anjurkan kepada keluarga
pasien untuk selalu menjaga
1. Menegtahui ttv dan
memonitor kemampuan
2. Menjaga kebersihan
pasien
3. Agar mempermudah
kemampuan merawat diri
klien
4. Agar keluarga pasien
mengerti tentang
perawatan diri pasien

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN
2 Hambatan komikasi verbal Setelah melakukan asuhan
. keperawatan 1x24 jam dengan
berhubungan dengan kerusakan saraf
kriteria hasil:
sensorik
1. Komunikasi :
penerimaan, interpretasi,
dan ekspresi pesan lisan,
tulisan, dan non verbal
meningkat.
2. Komunikasi ekspresif
(kesulitan berbicara) :
ekspresif pesan verbal
kebersihan diri pasien
PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
1. Gunakan penerjemah, jika 1. bertujuan untuk
diperlukan membuat pasien
2. Beri satu kalimat simple mengerti dengan apa
setiap bertemu, jika yang dimkasudkan
diperlukan perawat
3. Dorong pasien untuk 2. agar pasien bisa
berkomunikasi secara mengejanya dengan
perlah dan untuk simple
mengulangi permintaan 3. membantu pasien
berkomunikasi secara
perlahan
 dan atau non verbal yang

bermakna.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan kerusakan neuromuscular
Setelah melakukan
asuhan keperawatan
1x24 jam dengan kriteria
hasil:
1. Klien meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
1. Monitoring vital sign 1. Mengetahui TTV dan
sebelm/sesudah latihan dan
mengetahui respon
lihat respon pasien saat
pasien terhadap
latihan
2. Bantu klien untuk latihan
menggunakan tongkat saat 2. Agar membantu klien
berjalan dan cegah bisa melakukan
terhadap cedera aktivitas
3. Konsultasikan dengan 3. Agar pasien
terapi fisik tentang rencana mendapatkan therapy
ambulasi sesuai dengan dan menunjang
 meningkatkan kebutuhan kesembuhan pasien

kekuatan dan

kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat

Bantu untuk

mobilisasi (walker)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

1. 7/11/2022 1. Memonitor TTV dan S: keluaraga pasien

kemampuan keluarga pasien mengatakan
14:00 wit terhadap perawatan diri
2. Mengobservasi kebutuhan - Sudah
akan personal hygiene, membersihkan
berpakaian, toileting dan
badan dengan
makan.
kain basah
3. Mengberi bantuan sampai
klien mempunyai kemapuan
untuk merawat diri O:
4. Menganjurkan kepada
keluarga pasien untuk selalu - Ku sedang
menjaga kebersihan diri - Integritas kulit
pasien lembab
TTV:
- TD: 150/90
mmHg
- N: 80
x/menit
- S:38 °C
- P: 32
x/menit
- SPO2: 99%
-

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

2. 7/11/2022 1. Mengunakan penerjemah, S: pasien mengatakan

jika diperlukan
15:00 wit -
2. Memberi satu kalimat
simple setiap bertemu, jika O:
diperlukan
- Ku sedang
3. Mendorong pasien untuk TTV:
berkomunikasi secara - TD: 150/90 mmHg
perlah dan untuk - N: 80 x/menit
mengulangi permintaan - S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 99%
-

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

3 8/11/2022 1. Monitor vital sign S:

sebelm/sesudah latihan dan
14:00 wit lihat respon pasien saat -
latihan
2. Membantu klien untuk O:
menggunakan tongkat saat
- Ku sedang
berjalan dan cegah - Aktivitas dibantu
terhadap cedera keluarga
TTV:
3. Mengkonsultasikan dengan
- TD: 150/90
terapi fisik tentang rencana mmHg
ambulasi sesuai dengan - N: 80 x/menit

kebutuhan - S:38 °C
- P: 32 x/menit
- SPO2: 90%

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan