SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

No.MR :

Alamat :

Menyatakan bersedia melakukan perawatan luka di unit …………………….., dengan sungguh-

sungguh, mengikuti saran perawat dan sesuai dengan jadwal perawatan. Apabila saya melanggar
ketentuan yang sudah disepakati, kemudian terjadi luka lagi atau luka semakin meluas, maka
saya bersedia untuk membayar penuh perawatan selanjutnya.

Demikian suratb pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan,

Bekasi, 15 Juli 2021

…………..…………...........