@ RS MEDIKA MULIA 699, Telp. (0356) 322744-324618-324717 OFFICE Mojopal (0356)322666 Tuban-Jatim KEPUTUSAN DIREKTUR RS MEDIKA MULIA TUBAN NOMOR : 043/KEP/DIR/V/2022 TENTANG KELOMPOK KERJA AKREDITASI RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA TUBAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA. Menimbang : a. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan serta adanya perubahan Standart Akreditasi Rumah Sakit, maka diperlukan adaya penyesuaian Sub Komite dan nama kelompok kerja akreditasi Rumah Sakit, b. Bahwa nama — nama tersebut dibawah ini memenuhi syarat dan dipandang cakap untuk diangkat menjadi anggota Kelompok Kerja Akreditasi Rumah Sakit Medika Mulia; c. Bahwa yang dimaksud sebagaimana tersebut dalam butir (a) dan (b), konsideran menimbang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur, Mengingat 1, Undang — Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009, tentang Rumah Sakit; 2. Undang ~ Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009, tentang Kesehatan; 3. Keputusan Meteri Keschatan Republik Indonesia nomor 1333 tahun 1999, tentang, tentang Standart Pelayanan Rumah Sakit; 4, Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 56 tahun 2014, tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit; 5. Keputusan Menteri_ Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK_01.07/MENKES/1128/2022, tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit; 6. Keputusan Dewan Pengurus Yayasan Bhakti Mulia Persada Nomor 001/PER/YBMP/VII1/2019, tentang Penetapan Struktur Organisasi dan tata Kerja Rumah Sakit Medika Mulia MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA —:- PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA AKREDITASI RUMAH SAKIT MEDIKA MULIA TUBAN; KEDUA Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sebagai Kelompok Kerja Akreditasi Rumah Sakit Medika Mulia dengan tugas dan tanggungjawab sebagaimana ketentuan yang berlaku; KETIGA :mengamanatkan kepada masing — masing Kelompok Kerja Akreditasi untuk ‘melaksanakan kegiatan akreditasi sesuai jadwal dan prosedur yang berlaku;KEEMPAT dengan berlakukanya keputusan ini, maka Keputusan Direktur yang serupa ini dinyatakan dicabut dan tidak berlaku; KELIMA : Keputusan ini berlaku efektif sejak tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan peninjauan kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI TUBAN PADA TANGGAL 30 MEI 2022 DIREKTUR, BEY EDIKA MULIA TUBAN ze ‘dra HERRY WIDISANTO IK. 180 213 270Lampiran Keputusan Dircktur RS Medika Mulia Tuban Nomor 043/KEPDIR/V/2022 Tanggal 30 Mei 2022 Tentang Pembentukan Kelompok Kerja Akreditasi 1. PANITIA SUB KOMITE AKREDITASI _ ‘Sub Komite No_| Akreditasi__| Nama aes Profesi_ 1_| Penanggung Jawab __| dr. HERRY WIDUANTO. - Direktur 2__| Pembina drg. RINI KUSUMAWATI Wakil Direktur [3 | Ketua_ dr. SYEKHINNA AYU NDARU PAMUNGKAS _| Dokter__ 4 | Sekertaris 1 KARTIKASARI WULAN ____| Administrasi 3_| Sekertaris 11 ‘drg, FITRI DWI AGUS PRATIWI Dokter 6 | Bendahara _| SULIH SADPARINI : Administrasi Il, KELOMPOK KERJA (POKJA) AKREDITASI BAB | TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) Jabatan ‘Nama _ Profesi Ketua ‘drg. FITRI DWI AGUS PRATIWI Dokter 1 | Sekretaris KARTIKASARI WULAN Administrasi | ‘Anggota __| MAYA FIRDANA NIMATUL JANNAH _ | Administrasi | "HAMAD IQRO NOORPUTERA ‘Administrasi Lf Dra. AGUSTINA PUSPITORINI ‘Administrasi BAB | PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) Jabatan ‘Nama __ [ Profesi [Kea __| drg. RINIKUSUMAWATI Dokter | NASIKAH Perawat | Sekretaris FENTY DENOVITA "| Perawat SITINUR HIDAYAH Administrasi Anggota TATIKHARWATI Perawat _ [LIAN NUR RAKHMAT _ ‘Administrasi BAB | KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KPS) _ Jabatan [Nama Profesi Ketua TAUFIK _ Perawat | Sektetais ASIH WIDYA RATNA ‘Administrasi | YAYUK | Administrasi Anggota YENI SETIYOWATI ae Analis [soe NUGROHO SARWO DADI - ‘Administrasi BAB | MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFR) — | Jabatan | Nama _ Profesi | | Ketwa | dr. ADI NUGRAHA DJ ANWAR —__[Dokter : y_| Sekretaris FERIA PRAHARANI ‘Administrasi “Anggota Kesehatan ANGGRAENI DARA PRATIWI Lingkungan DWI ERIC SAPUTRO. ‘Teknis Medis{BAB | PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPD) a Jabatan ‘Nama _ Profesi | Ketua dr. HARTONO. ‘Dokter y_ | Sekotars NANING MUALLIFAH Perawat | ‘Anggota ISFINA AINI _ Perawat | | SITI SRI HARTINI —__| Perawat YUDHI ANDRIAWAN _ Perawat_ MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK) _ | Jabatan Nama Profesi ‘Ketua _ NUR ISNAINI Perekam Medis_| Vi | Sekretaris MOH. JAUHARI HUSEN WIDYA PRANOTO | Perawat ‘Anggota _| ADWIN PURBO LINTANG KUSUMA ‘Administrasi - FRIDA AGUSTINA ‘Admi BAB | PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ] [abatan ‘Nama __ Profesi [Ketua TRI PUDJI LESTARININGSIH ‘Apoteker | Sekretaris MOCH. NUR SHOLIQIN —_[Apoteker va INDRA INTAN SAFITRI Apoteker | Asisten Anggota LAMRO'ATUS ROFIKA Apoteker Asisten | ___| AHMAD BAYU YULISTYAWAN Apoteker BAB | AKSES DAN KEBERLANGSUNGAN PELAYANAN (AKP) 7 Jabatan Nama = Profesi Ketua ‘dr. BAYU HENDRAWAN Dokter Vill | Sekretaris| BETTI SUTAMI Perawat ‘Anggota BUDI WIJANARKO Perawat | _ ‘TATIK DWI SUHARTININGSIH Perawat Z [BAB | PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB) _ Jabatan ___[ Nama _ Profesi Ketua dr. DION NUR ANGGORO, Sp.B | Dokter IX | Sekretaris ___| BuCHORI Perawat | [ Anggota TAUFIQUR ROHMAN | Perawat (ee ERVIANTO EKA WARDANA. Perawat | BAB | PELAYANAN ASUHAN PASIEN (PAP) = 1 Jabatan Nama _ Profesi _ Ketua _| dt. SYEKHINNA AYU NDARU PAMUNGKAS __| Dokter x | Sekretaris ANUGRAH ALAM PRIHANTORO Perawat | FITRI DWI MAHARINI : Abii Gizi Anggota MOCH WAHYU NUR CHOLIS, S. Perawat 7 LILIS NURHAYATI Perawat[BAB THAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) Jabatan ‘Nama Ketua ‘dr. NURFINA SHOIMMAH - el xq | Sekretar RAIHANATUL UMMIY AI Perawat | RIRIN HIDAYATI, Amd Kep Perawat Anggota ELSA USWATUN HASANAH Perawat_ oe ‘TRI SUSILOWATI Bidan BAB | PELAYANAN PASIEN (PP) Jabatan Nama Ketua dr. YENNY HARYONO xa | Sekretaris_ | MASROYANA ENDRI DEWI AMITASARI Analis Anggota RINI RAHMAWATI Radiografer jo DIAH NOVALIA, A.Md.Kes ‘Analis [BAB | KOMUNIKASI DAN EDUKASI(KE) _ Jabatan | Nama Pro Ketua dr. DIKE IZZA MAULAADIANOVI Dokter sam | Sekretaris __ [MUHAMMAD MUBIN HADI SISWANTO. Anggota SITIQOFAH NINA KUSUMANINGTYAS | BAB | PROGRAM NASIONAL (PN) Jabatan | Nama Profs Ketua ____| ar. SUSILOWATI Sekretaris SRI SUJIATI ENDAH NINGTIAS Perawat | YULINAWATI Bidan on RINI WAHYUNI _| Bidan MAYA AYU ANANDA Perawat Anggota RAHMA PERWITA SARI Analis ROBBIATUN NIKMAH[BAB ‘SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) Jabatan ‘Nama Profesi Ketua SITIJUNI SETYONINGSIH, S.KEP Perawat xy | Sekretaris MAULIDATUL KHASANAH Apoteker GALUH WAHYU SAPUTRA. Perawat Anggota KOISMITA GALUH CHRISTI WARDANI Analis ‘SRI FITRIANINGSIH Perawat DITETAPKAN DI: TUBAN PADA TANGGAL __: 30 MEI 2022 NIK, 180 213 270