LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA PASIEN :
NAMA PENDAMPING PASIEN :
ALAMAT :
NO. HP :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden kegiatan Aktualisasi yang berjudul
“Penerapan Diet Tepat Pada Penderita Diabetes Mellitus Melalui Edukasi di RSUD
Anutapura Palu

Demikian pernyataan ini saya sampaikan dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Peserta Latsar Responden

Hardianti Pratiwi, A.Md.Gz