I.

Berangkat dari :
Tempat /Kedudukan
Ke :
Pada tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lebong

Rachman, SKM.,M.Si
NIP 19761106 199703 1 003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Tempat Kedudukan : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP NIP

V. Tiba Kembali : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Tempat Kedudukan tanggal : diatas benar-benar dilaksanakan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pengguna Anggaran Pengguna Anggaran

Rachman, SKM.,M.Si Rachman, SKM.,M.Si

NIP 19761106 199703 1 003 NIP 19761106 199703 1 003

VI. CATATAN LAIN

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan