SEER RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH ou ypy) JLANGKATAN 45 KEL GUNUNG IBUL Telp. (0733) 322954 Fax. (0713) 323895 S PRABUMULIM SUM-SEL 31424 Ruang Rawat: Tenggal Asesmen :.10../ 2/22 Waltu (Jam) ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANNYA 4. Gojala seportt 1.4. Kegaws sae : . ; ODySpnoe ONafas cepat dan dangkal .- CONefas Jambat ' ‘Natas Tak teratur Notes melalui mulut a ‘Dada sekvet D sp02« normal “DTAK 4.2. Kohilangan Tinus otot : OMual ;nurunan Pergerakan tubih DiSuit Berbicara OD Sulit menelan ODistensi Abdomen ~ +> Dinkentinensia Yrine O Inkontinensia alvi OTAK 1.3. Nygrt: Tidak Ove. = 1.4Porlambatan Sirkulasi : ba ~- O.Bpreak dan sianosis pada okstremitas O Kati cingin darrberkeringat elisah O Tekanan Darah menurun : oe OLemas Oi Nagi tambat dan temah OTAK 2. FaktGr-faktor yang moningkatkan-dan membangkitkan gojala fisik': nein aktivtas fisik GO Pindah posisi 3. Manajomon gojata saat ini da respon pasien : Masaleh keperaw: eat Aika Pola Nafas tidak efektit Q Bersinan jalan nefas tidak efoktit O Perubahan persepsi sensori—_”C) Konstipasi O Defisit perawatan Giri, ONyeri akut Onyeri kronis e ou elegy 4. Oriontas! spiritual pasion dan keluarg ‘Apakah perli pelayanan spiritual 7 C) Tidek Ye, oish : 5. Unusan dan kebutuhan spiritual pasion dan keluarga sopert puts asa, pendoritaan, rasg vafaalan ata Pengampuna | Perlu didoakan : OTidak Aya ~ fi ' —-Perlubimbingen rohani = Tidak Oya * ; Porlupendampingan rohani: Tidak Ova 6. Status psikososial dan keluarga: &.1-Apakah ada orang yang Ingin dihubungl saat ini?) Tidak S10PA en Hubungan dengen pasien sebagai Dima : een 7 No. TelponlHP : . 6.2, Bagaimana roncana perawatan solanjutnya? OTetap dirawat di RS 0 Dirawat oi rumah ‘Apakahlingkungan rumah sudah disiapkan 2 a " sika Ye, epakah ada yang mampu nmerawat pasion di rumah 27D Ya, oleh ska tidak, apakah peri dtasiltasi RS (Home Care)? Oya 6.3, Roaks| pasion atas ponyakitnya Asosmen Informasi D Menyangkal din / menangis | O Marah , Haas bersalah ' OTakut O Ketidak berdayaan : Masalah keperawatan * DAnxietas ( CO Distress Spiritual Scanned with CamScannerae i Yal2y i 6.4, Reakel keluarga atas penyakit{pasion : ‘Asesrhen Informasi OMat Ze eGainnelan Di Gajgquan tieur CBee bersalch yen Konsentras! ae yahan kebiasaen pola komunikasi Ketltakmampuan memenuhi peran yang diharapkan L Keluarga kurang berpartisipasi membuat. Oi kotkdrga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasion pafthn keporawatan * ~ Zl Koping individu tidak efektit id O Distress Spiritual 7, Kebutuhah dukungan atau kelonggaran polayanan bagi pasien, keluarga dan pembert pelayanan lain : ion porta didempingin keluerga Keluarga depat menginjungi pasion ai Ivar waktu berkunjung O Sshabat dapat mertgunjungi pasien di luar waktu berkunjung a 8., Apakah nda kobutuhan akan altematif atau timgkat pelayanan lain : oat CD Autopsi Donasi Organ: oO... a) 9. Faktor nisiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asi in Informasi ‘ ‘Marah O Letitvielah ‘D Depresi Ci Gangguan tidur Rasa berselah CO Seditymenangis O Perubahan keblasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi CO kKetigak mempuan memenuhi peran yang diharapkan Masalah képérawadtan * O Roping ifiviae tide 40. Daftar masalah keperawatan priorites No ‘Masalah Keparawatan Tujuan Terukur [5 RGcomasan ata Raekutan indvgutolerga bombungan dongon mation “ ferduka bechubungen dengan penyakit terminal den kematien Wagen Temras “otublahah proses keluarga berhubungan dengan takut akan $2 ua atlan kelvarga CD Rosikb torhadtp distros spiritual = Disustn Rencana Keperawatan foktit O Distress Spiritual ~ be ete Hey poses Vegeta ~ Cates ones Yang Membuat Parnyataan Pasion Scanned with CamScannerSt RUMAH SAKIT AR, BUNDA PRABUMULIH Nama 1 Py) JLANGKATAN 45 KEL GUNUNG IBUL. Telp, (0713) 323954 Fax. (0713) 323895 Tol Lehir Quwy PRABUMULIH SUM-SEL 31121 No. RM. Ruang Rawat: .Wafe, Tanggal pomyataan: 19.7 0nd AD Waku (Jam) PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI-TERMINAL isi oleh Doktor NO JENIS INFORMASI *Pitarosis: TR ome tae tue 2 Dasar Diagnosis : \ 5 " Torapl yang sudah diborikan : Vine -Gpupinont ate 2.Girwor Sxl Beye IKE A Artec Syr AC 5, Nu dey 1 G pe req Id Prognosis ‘beri Informasi : Prof/ dr / Sposialls e 6 4arga ! Penerima Informasi wee a Scanned with CamScanner