INFORMED CONCENT

No. : 440/ 140 /SOP-

UKP-
Dokumen 35.07.103.102/2022

SOP
No. Revisi : 02

Tgl. Terbit : 20 April 2022

Halaman :1/3

UPT Puskesmas drg. Angga An Novita

Pujon NIP. 197911092007012008

1. Pengertian Informed concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pelaksanan kepada pasien sehingga

tidak terjadi penuntutan di kemudian hari terhadap tindakan yang
telah diberikan kepada pasien

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pujon Nomor :

440/014/KEP/35.07.103.102/2022 Tentang Kebijakan Pelayanan
Klinis UPT Puskesmas Pujon.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoesia Nomor.290 Tahun

2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent,

2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau
tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan lembar informed consent

1/3
 kepada pasien atau keluarga
7. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent,
8. Pasien/keluarga menanda tangani form beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menandatangani form yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan lembar informed consent

Petugas kesehatan menginformasikan mengenai

prosedur tindakan yang akan dilakukan,

Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan

keluarga terhadap informasi yang diberikan

Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang

belum dimengerti pasien dan keluarga

Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau

menolak tindakan yang diberikan

Petugas kesehatan memberikan lembar informed

consent kepada pasien atau keluarga

Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi

dari informed consent

2/3
 Pasien/keluarga menanda tangani form
beserta saksi

Petugas kesehatan menandatangani

form yang sudah ditandatangani
pasien dan saksi

Petugas menyimpan form yang telah

ditandatangani pasien atau keluarga
di dalam rekam medis pasien

Petugas kesehatan
mendokumentasikan kegiatan

8.Unit Terkait 1. Unit Gawat Darurat

2. Pelayanan Rawat Inap
3. Pelayanan Rawat Jalan

7. Rekaman Histori Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai

Diberlakukan

1 Kepala Dari drg. Anitarini dirubah menjadi drg. 20 April 2022

Puskesmas Angga An Novita

2 Tanggal Tanggal di sesuaikan dengan pengesahan 20 April 2022

SOP

3 Kebijakan Berubah sesuai dengan SK terbaru 20 April 2022

3/3