UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE SONORA CURSO POSTCNICO

DE ENFERMERA PEDITRICA

GUA PARA LA ESTRUCTURACIN DEL PROCESO DE ENFERMERA (Trabajo para entregar al final de cada Prctica) I. ndice - Incluir el contenido del trabajo enumerando cada uno de los puntos y colocando el nmero de pgina correspondiente a cada apartado Introduccin - Dar una breve descripcin del contenido del trabajo a presentar (PAE), de lo que se trate, de lo que contenga, la relevancia del mismo, etc. Objetivos - Para qu se elabora este trabajo, pueden separarse en Objetivo general y especfico; para la Estudiante y/o para el paciente o usuario Metodologa - Incluir en este apartado: a. Sujeto de estudio (persona a quien se le realiza el estudio) b. Lugar (donde se llev a cabo el PAE) c. Tiempo (fecha o fechas en el cual (es) se realiz el Proceso) d. Material y equipo (el utilizado para llevar a cabo el Proceso) e. Recursos humanos (los que intervinieron durante y para la realizacin del PAE f. Recursos financieros (los invertidos y la procedencia de los recursos) V. Valoracin de Enfermera Historia de Enfermera a. Datos Bsicos del Paciente (corresponde a la ficha de identificacin del paciente) b. Antecedentes Personales Patolgicos (Incluir todo aquello de relevancia para el paciente y que sean sucesos pasados por los cuales haya pasado en relacin a su salud) c. Antecedentes Personales No patolgicos (Incluir todo aquello que apoye la salud del paciente tal como el tipo de familia de procedencia, tipo de vivienda, escolaridad, inmunizaciones aplicadas, etc )

II.

III.

IV.

d. Antecedentes Heredofamiliares: Abarca los antecedentes de los padres, hermanos y familiares cercanos, esencialmente del tipo crnico degenerativas; as como las causas de muerte de los mismos, especialmente aquellas relacionadas con el padecimiento motivo de hospitalizacin o ingreso (ejemplo enfermedades genticas, congnitas, etc. ) VI. Valoracin por Patrones Funcionales de Marjory Gordon (valoracin Subjetiva) a. Patrn Mantenimiento y percepcin de la Salud: Narrar de forma clara, concisa y precisa todos aquellos datos subjetivos que se obtienen de la entrevista con el paciente y/o familiar, abarcando todos los puntos de este apartado de la gua de valoracin; cmo se percibe la salud, acciones que se toman para mantener la salud, hbitos higinicos, periodicidad en consultas mdicas, la prctica de ejercicio, la oportunidad tiene o se le brinda al paciente para llevar actividades ldicas (juego), motivo de ingreso, tratamientos previos al ingreso y las condiciones de la vivienda. b. Patrn Nutricional-Metablico: Describir cmo es el apetito del nio, si tiene o requiere de algn mtodo especfico para alimentarse, tipo de alimentacin que recibe de acuerdo a su edad y cul es su men tpico en un da habitual as como las restricciones, si las hay o requerimiento de alguna dieta especial. c. Patrn de Eliminacin: En este patrn describir la frecuencia y tipo de eliminacin que presenta, tanto intestinal como vesical y por piel (sudoracin); es importante incluir si el paciente present algn mtodo especfico para la eliminacin (ileostoma, colostoma, cistostoma, etc.) d. Patrn de Actividad-Ejercicio: Referir cmo es en general su actividad, incluyendo su motricidad, tipo de actividades (cmo, cundo, dnde y con quin las realiza), si hay alguna limitante o incapacidad para realizarlas, tambin incluir las actividades que el paciente realiza para su autocuidado; si el nio se encuentra en una edad donde puede realizar su autocuidado y por alguna situacin no es capaz de hacerlo, describir la causa e. Patrn de Sueo-Descanso: Cmo es el patrn de sueo habitual del nio: cuntas horas al da duerme, cmo es el sueo, si toma o no siestas, si requiere de apoyos para dormir (juguetes, arrullos, cantos, televisin, lecturas, etc.); qu requiere especficamente para descansar o cmo realiza su

descanso (sentarse a ver televisin, dormir siesta, relajarse escuchando msica, etc.) f. Patrn Cognitivo-Perceptivo: En este patrn se describe cmo refiere el familiar o el nio la manera cmo perciben sus rganos de los sentidos: auditivo, visual olfativo, del gusto y tctil, de igual forma como percibe su lenguaje, si asiste a la escuela y cmo se le facilita el aprendizaje. No olvidar que todo lo aqu descrito son solamente datos subjetivos y por esa razn nos atendremos a lo referido por el paciente o familiares ya que durante el siguiente apartado que es la valoracin fsica (datos objetivos) habr oportunidad de corroborar lo referido. g. Patrn Autopercepcin y Concepto de S Mismo: Como se visualiza desde su propia percepcin (o cmo lo percibe el familiar, en su caso), si tiene amistades, cmo son sus relaciones, sentimientos y temores h. Patrn de Rol-Relaciones: Dentro de la familia, cul es el rol que desempea, cmo son las relaciones en la familia, si existe alguna afinidad por alguno de los miembros en especial, cmo se dan las relaciones entre sus amigos y/o compaeros; en general la comunicacin y relaciones interpersonales del paciente. i. Patrn de Sexualidad-Reproduccin: Cmo manifiesta su sexualidad, su identificacin con su sexo, afinidad por su sexo o el opuesto j. Patrn de Afrontamiento y Tolerancia al Estrs: La referencia de qu situaciones le estresan, cmo lo manifiesta, y qu actitudes toma para afrontarlo y tolerarlo; tambin habrn de considerarse las situaciones de duelo por las que haya pasado recientemente el nio y que impliquen

cualquier tipo de prdida para el (familiares, afectos, cambios que le hayan hecho perder su zona de confort, etc.) k. Patrn de Valores y Creencias: Cules son sus preferencias religiosas y si hay algo que espiritualmente le refuerce y apoye para superar las situaciones estresantes y especialmente en la hospitalizacin. Es importante considerar que la Historia de Enfermera corresponde esencialmente a datos subjetivos y, como su nombre lo indica, se refieren a la historia del paciente; es decir, a hechos que habitualmente estuvieron

presentes en el paciente previo a su ingreso (por eso son subjetivos, porque no nos constan y son hechos narrados ya sea por la paciente o su familiar) VII. Examen Fsico (Valoracin Objetiva) a. Aspecto General: Incluir cmo lo visualizamos al momento de la valoracin apoyados con los datos de edad, talla, peso, postura adoptada, etc. (los datos que aparecen en la gua) b. Signos Vitales: Anotar las cifras obtenidas de la toma de signos vitales al momento de valorarlo, incluidas las caractersticas de cada uno de ellos (temperatura rectal, cutnea o axilar; respiracin ritmo, frecuencia, amplitud y amplexin torcica; frecuencia cardiaca ritmo, frecuencia, intensidad y lugar donde se tomo; incluir tambin la oximetra cifra reportada, lugar donde fue tomada) c. Respiratorio- Circulatorio: Describir, a ms de lo ya descrito en el punto anterior, como se encuentran los movimientos respiratorios, si hay dificultad, si hay uso de msculos accesorios, si requiere de un soporte ventilatorio (anotar parmetros ventilatorios y sincrona con ventilador), o mtodo de suministro de O2, si hay cianosis, estertores, sibilancias, expectoraciones, secreciones, presencia de tos, entrada y salida de aire, etc. En resumen todo lo concerniente al aparato respiratorio; del circulatorio se anotar lo encontrado en este si hay presencia de redes venosas y su localizacin, presencia,

localizacin y extensin de vrices, llenado capilar, duracin y lugar de la medicin, accesos venosos y/o arteriales, condiciones y localizacin as como fecha de instalacin o das de duracin, presencia de petequias, hematomas, ruidos cardiacos si hay presencia de soplos, regularidad o irregularidad de los mismos, establecer la igualdad o desigualdad respecto al pulso apical y los perifricos en sus diferentes sitios (Femoral, pedio, radial, braquial, carotideo, etc), si se encuentra sometido a monitorizacin cardiaca, sincrona con los datos obtenidos d. Patrn Nutricional-Metablico: Caractersticas de la piel respecto a coloracin, turgencia, integridad (localizacin, extensin y tipo de lesin), textura; caractersticas de los anexos (mucosas, uas, cabello), tipo, condicin y nmero de piezas dentarias (denticin primaria, secundaria, caries, dientes

supernumerarios, fluorosis, tratamientos dentales del tipo de ortodoncia o piezas dentales con amalgamas, resinas, coronas, puentes, etc); si hay presencia de halitosis; sondas, especificar tipo y propsito de las mismas (ejem. Sonda orogstrica para alimentacin, derivacin, etc.); condicin del paladar, carrillos, faringe, amgdalas. Abdomen: forma, percepcin a la vista, presencia de ruidos peristlticos, intensidad de los mismos, presencia de dolor, si se encuentra alguna anomala en el (presencia de estomas, cicatrices, hernias, distensin, tumoracin, etc.). e. Patrn de Eliminacin: Describir cmo se presenta al momento de la valoracin su patrn de eliminacin intestinal y renal considerando las caractersticas de cada una de ellas de acuerdo a su frecuencia, consistencia, olor, presencia de dolor y mtodo de eliminacin (por ostoma, sondaje o fisiolgico); adems de esto describir cmo se encuentra a la vista la zona o rea perianal y perigenital. f. Patrn Cognitivo-Perceptivo: En este patrn a diferencia de lo obtenido durante la Historia de Enfermera se narrarn los datos encontrados al

momento de valorar fsicamente al nio por ejemplo, cmo se encuentran sus ojos, su aspecto, si hay presencia o no de lgrimas, secreciones, reflejos, simetra y tamao de las pupilas, color del iris, de la esclertica, anomalas encontradas an si no estn descritas en la gua de valoracin; explorar en los casos que proceda la agudeza visual y/o el uso de auxiliares para la visin (cirugas, lentes, lentes de contacto, etc.); de igual forma proceder con el auditivo, utilizar tcnicas especficas para explorar la agudeza auditiva; al explorar el sentido del gusto, junto con este valorar el lenguaje, forma de expresin, claridad, congruencia; en lo referente al sentido del olfato tambin utilizar tcnicas especficas para su exploracin (pruebas de olor, especificando qu se utiliz para ello, reflejo de estornudo, etc.), especificar su permeabilidad, si hay presencia de secreciones tanto en boca como nariz u odo. Para la valoracin de crecimiento y desarrollo, especificar la etapa de la teora donde se encuentra de acuerdo a los criterios establecidos por Piaget, Erikson y describir los resultados obtenidos una vez analizada la tabla para valorar tareas del desarrollo descritas en tu gua de valoracin peditrica en

nios menores de cinco aos. Hacer una valoracin del dolor de acuerdo a las escalas utilizadas para este propsito describiendo su localizacin. g. Patrn Actividad-Ejercicio Muscular/Esqueltico: Al momento de estar valorando fsicamente al nio cmo se encuentra respecto a su movilidad fsica (limitante, dolorosa); fuerza, motilidad, longitud, sensibilidad, ausencia, dolor, parlisis en sus extremidades (describir, lugar, magnitud, tamao); la marcha que caractersticas tiene (claudicante, atxica, lenta, etc), los reflejos cmo se encontraron (especificando el lugar donde se exploraron);

coloracin, pulsos perifricos, temperatura y llenado capilar de extremidades, tambin es pertinente en este patrn describir la integridad de las extremidades, si hay presencia de lesiones (fracturas, esguinces, heridas, laceraciones, abrasiones, cicatrices etc.) especificando fecha y causa del suceso h. Patrn Sexualidad-Reproduccin: Fsicamente cmo se observan los genitales, acordes a la edad y sexo, integridad, en los hombres antecedentes de circuncisin implantacin y distribucin de vello pbico (ambos sexos), presencia de secrecin, sangrado, caractersticas de las mamas considerando tamao, forma, simetra, pezn, areola, galactorrea, tumoraciones, abcesos, etc. Si se trata de paciente adolescente utilizar la valoracin de Tanner para valorar este patrn (anexada) VIII. Datos Objetivos de Fuentes Secundarias Incluir en este apartado todos los resultados de laboratorio y gabinete, as como de estudios realizados al paciente durante la actual hospitalizacin que gener el motivo de ingreso y que estn relacionados con su padecimiento actual, documentndolas por patrones funcionales: a. Patrn Nutricional Metablico: Los incluidos en la gua de valoracin: Biomatra hemtica, qumica sangunes, Electrolitos, perfil heptico, hormonal, tiroideo, protenas totales, etc. b. Patrn Eliminacin: Los incluidos en su gua de valoracin peditrica: EGO, urocultivo, densidad urinaria, coproparasitoscpico, amiba en fresco, coprocultivo, cuerpos reductores de heces, etc.

c. Patrn de actividad ejercicio: Los incluidos en du gua de valoracin peditrica: Gases arteriales, pruebas de coagulacin, plaquetas, frotis de sangre perifrica, antiestreptolisinas, protena C reactiva, etc. d. Resultados de exmenes: Citolgicos, patolgicos, imagenologa, LCR, biopsias, mdila sea, ECG, EEG,TAC. Utrasonidos, resonancias

magnticas, fluoroscopas, electromiografas, doppler, endoscopas, etc. Anotando los hallazgos descritos por el profesional quien hace la interperteacin la fecha y opinin. IX. Documentacin de la Informacin: En este apartado se realizar un anlisis de toda la informacin recabada durante la valoracin -datos subjetivos (obtenidos del paciente y/o familiar), datos objetivos (obtenidos durante la exploracin fsica realizada por la enfermera (o) y de datos objetivos obtenidos de fuentes secundarias (resultados de estudios y laboratorios)-; una vez realizado el anlisis se redactar conjuntando toda esta informacin, documentndola por patrones en el orden establecido: Por ejemplo: En el patrn Nutricional-Metablico durante la valoracin subjetiva se nos ha referido que la alimentacin del nio es adecuada en calidad y cantidad (ingestin de todo el grupo de nutrientes distribuidos en tres comidas, dos colaciones en un perodo de 24 horas) pero al momento de nuestro examen fsico vemos que el reporte de la talla y peso del nio se encuentra por debajo de los percentiles adecuados para su edad, adems de ello observamos palidez de tegumentos y en el resultado de datos objetivos de fuentes secundarias encontramos una hemoglobina por debajo del rango correspondiente a la edad y sexo del nio, en la documentacin redactaremos los resultados de dicho anlisis concluyendo el anlisis con nuestro juicio de valor catalogndolo como funcional, disfuncional o riesgo de disfuncin. Procederemos de igual forma con cada uno de los once patrones (cuando procedan los once). X. Fortalezas y debilidades identificadas Enlistar todas las fortalezas y por separado las debilidades encontradas en este caso estudiado con el propsito de utilizarlas en caso de fortalezas o abatirlas en el caso de las debilidades al momento de estructurar el plan de cuidados. especialidad de la persona que emite la

XI.

Listado de diagnsticos Presentar un listado de todos los diagnsticos por prioridad (del ms relevante o trascendental al menos propritario) encontrados en el Proceso con su factor relacionado y manifestacin (cuando proceda), independientemente de que se desarrollen en el plan o no

XII.

Plan de Cuidados Desarrollar el plan de cuidados de acuerdo a los diagnsticos enlistados (al menos desarrollar cuatro de ellos) estableciendo en cada una de las hojas los datos de identificacin del paciente. El diagnstico encontrado con clave acorde a la asignada por NANDA, su factor relacionado y las manifestaciones encontradas y reportadas durante la valoracin (datos objetivos, subjetivos o de datos objetivos de fuentes secundarias); establecer el objetivo (en tiempo futuro) para el

paciente en base a ser alcanzable, medible, factible y delimitado en el tiempo; adems estructurarlo dando respuesta a las preguntas de quin, qu, cmo, cundo, dnde y con qu, considerar que los elementos del objetivo son: sujeto, verbo y accin por realizar. Planear actividades en base a las intervenciones NIC (con la clave correspondiente), anotando slo las actividades especficas y aplicables al plan (las especficas para el caso del paciente a quien se realiza el Proceso) anexando adems la hora que se realizaron; cuando se trate de acciones interdependientes de enfermera anotar la indicacin motivo de la

interdependencia con especificaciones (dosis, mtodo, etc) y horarios de igual forma se proceder con las acciones dependientes de enfermera. Agregar

fundamentacin de las acciones de enfermera que estn acordes y congruentes con el plan. Anotar criterios de resultados (NOC) con clave asignada (se puede agregar la clase y dominio a la cual pertenecen) pero en ningn caso debern de faltar los parmetros de evaluacin que orientan a la enfermera (o) para concluir que se ha logrado el objetivo o no. Ejemplo: en el caso de la Etiqueta NOC Estado Respiratorio: Permeabilidad de la va area los parmetros, evidencias o indicadores que tendramos sera, ausencia de secreciones, entrada y salida de aire inspirado y espirado, etc. Para hacer ms completo el reporte del plan se recomienda anexar los resultados obtenidos a travs de la evaluacin del objetivo inicialmente trazado.

XIII.

Conclusiones Anotar en este punto a qu conclusiones llegaron una vez elaboraron su trabajo, si hay algunos comentarios, propuestas y/o sugerencias al trabajo y proceso, favor de anotarlas en esta seccin

XIV.

Bibliografa Para este punto consultar el formato APA para la referencia de fuentes bibliogrficas consultadas para estructurar sus trabajos (libros, revistas, fuentes electrnicas, etc) lo podrn encontrar en cualquier buscador electrnico que consulten.

XV.

Anexos Anexar: a. Gua de Valoracin peditrica por Patrones Funcionales de Marjory Gordon, resuelta y utilizada con el paciente b. Historia Natural de la Enfermedad del padecimiento presentado por el paciente en forma narrativa (incluir y especificar la triada ecolgica, los niveles de prevencin, as como el horizonte clnico) c. Plan de Alta aplicable al paciente: Es pertinente aclarar que los planes de alta deben ser personalizados y planeados para cuando el paciente se encuentre en su domicilio, detectar el patrn (o patrones) mayormente alterado (s) y centrar la informacin en base a ello incluida la informacin que se le brinda al familiar para que apoye las acciones recomendadas para la recuperacin y/o mejoramiento de la salud del paciente (higinicodietticas, procedimientos especiales, signos de alarma, lugar donde debe acudir en caso de urgencia, recreacin recomendada, medicamentos indicados al momento del alta dosis, va, frecuencia- fecha de la prxima cita con el mdico, etc.)

Utilizar la Gua de Valoracin Peditrica por Patrones Funcionales de Marjory Gordon para desarrollar este trabajo, siempre que sean nios que presenten alguna patologa o disfuncionalidad (an cuando sean recin nacidos). NOTA: Si durante la valoracin aparece informacin relevante que guen hacia la formulacin de un diagnstico, incluirla en el trabajo (en el apartado correspondiente) an cuando no

venga incluida en la gua de valoracin. Esto es esencialmente importante al momento de estructurar su Plan de Cuidados ya que les brinda elementos para sustentar sus diagnsticos y por ende el desarrollo del plan. El trabajo deber presentarse en tiempo y forma en las fechas acordadas y y Prctica de Cuidado del Nio y Adolescente en Hospital (fecha lmite de entrega: 02 de Agosto de 2011) Prctica de Cuidado del Nio y Adolescente en Estado Crtico (fecha Lmite de entrega: 23 de Agosto de 2011) - Deber llevar la Hoja Frontal con el encabezado oficial: UNIVERSIDAD DE SONORA DIVISIN DE CIENCIAS BIOLGICAS Y DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERA HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE SONORA CURSO POSTCNICO DE ENFERMERA PEDITRICA

a. Nombre de la prctica correspondiente y Nombre del trabajo en la parte central b. Nombre del Asesor Clnico en la parte izquierda (teniendo de frente el documento) c. Nombre de la alumna en el lado opuesto y al mismo nivel del asesor clnico d. En la parte inferior y centrada, la fecha con da mes y ao de elaboracin ndice tal como se indica al inicio del documento (pueden utilizarse listas multinivel para mostrar el ndice) Numeracin de todas y cada una de las pginas con el nmero en el margen inferior derecho (teniendo de frente el documento), iniciando con la pgina del ndice Letra arial nmero 12 (Se puede hacer excepciones en cuadro del plan de cuidados, donde lo mnimo permitido ser de letra nmero ocho) Texto justificado Mrgenes laterales de 2.5 cm a excepcin del margen izquierdo (donde llevar el engargolado, encuadernado, costilla, etc.) que deber de ser de tres centmetros. Utilizar los correctores ortogrficos electrnicos para dar mayor lucidez a su trabajo Establecer en hoja por separado cada uno de los puntos enlistados en esta gua (Del I al XV), ejemplo: una vez terminada la introduccin iniciar en una hoja separada los objetivos y as sucesivamente Pueden si lo desean incluir imgenes, cuadros, grficas, etc., que hagan mayormente objetivo y enriquecedor su trabajo (no es obligado).