KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN REMBANG
Jalan Pemuda Km. 3 Rembang, 59218
Telepon (0295) 691016 ; Faksimili (0295) 691016
Website : rembang.kemenag.go.id

INSTRUMEN PEMANTAUAN PELAKSANAAN MASA INSTRUMEN

MADRASAH MI, MTs,
TA’ARUF SISWA MADARSAH MA
MADRASAH
DAN PERSIAPAN PEMBELAJARAN PADA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Nama Responden : _
Jabatan : _
Nama Madrasah : _
NSM : _
Kabupaten/Kota : _

A. PPDB
1. Apakah ada Juknis PPDB?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah ada Panitia PPDB/SK Kepanitiaan?
a. Ada
b. Tidak
3. Apakah ada Proposal Kegiatan PPDB?
a. Ada
b. Tidak
4. Apakah madrasah menetapkan Daya Tampung?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah tersedia formulir PPDB?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah calon siswa dikenakan biaya?
6.1 Pendaftaran.
a. Ya b. Tidak
6.2 Seragam
a. Ya b. Tidak
6.3 Jariyah
a. Ya b. Tidak
6.4 Infaq
a. Ya b. Tidak
7. Pendaftaran siswa dilakukan melalui …
a. Online
b. Semi online
c. Tatap muka
8. Kapasitas Rombel Kelas 1 bagi MI, 7 bagi MTs dan 10 bagi MA
Tingkatan Kelas Jumlah Rombel Kuota
Kelas …….
Jumlah

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH

 9. Jumlah pendaftar
Jenjang* MI MTs MA
Asal* RA TK MI SD SMP MTs
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
* Coret yang tidak perlu

10. Data siswa yang diterima

Jenjang* MI MTs MA
Asal* RA TK MI SD SMP MTs
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
* Coret yang tidak perlu

11. Jumlah siswa yang tidak tertampung

Jenjang* MI MTs MA
Laki-laki
Perempuan
Jumlah
* Coret yang tidak perlu

12. Seleksi penerimaan siswa baru menggunakan …

a. Tes
b. Nilai Rapor
13. Pendaftaran siswa baru dimulai tanggal dan ditutup tanggal
14. Pelaksanaan tes tanggal
15. Pengumuman hasil seleksi dilakukan tanggal
16. Apakah nama-nama siswa yang diterima ditampilkan secara online?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah madrasah membuat laporan jumlah siswa yang diterima dan tidak tertampung?
a. Ya
b. Tidak

B. MATSAMA
18. Apakah madrasah membuat SK/ Surat Tugas Kepanitiaan?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah madrasah memberikan pembekalan pada siswa?
a. Ya
b. Tidak
20. Apa saja materi yang disampaikan dalam kegiatan Matsama?
a.
Narasumber:
b.
Narasumber:

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH

c. Narasumber:
d.
Narasumber:
e.
Narasumber:

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH

 21. Pelaksanaan Matsama secara daring dilakukan menggunakan media …
a. WhatsApp
b. Zoom Cloud Meeting
c. Google Meet
d. Cisco Webex Meeting
e. Lainnya
22. Apakah madrasah membuat daftar presensi online siswa?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah madrasah menyediakan jaringan internet?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah ada Pendampingan bagi siswa yang tidak memiliki jaringan internet?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah madrasah membuat Tata tertib pelaksanaan Matsama?
a. Ya
b. Tidak

C. PEMBELAJARAN JARAK JAUH (PJJ) MASA PANDEMI COVID-19

26. Apakah memiliki Gugus Tugas tingkat madrasah?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah Kepala Madrasah/ Tim Gugus Madrasah memiliki sumber informasi Covid-19 sekitar
madrasah (Contact Person)?
a. Ya
b. Tidak
28. Apakah madrasah melakukan Rapat Koordinasi dengan Komite?
a. Ya
b. Tidak
29. Apakah madrasah membuat SOP protokol kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
30. Apakah tersedia sarana cuci tangan yang memadai?
a. Ya
b. Tidak
31. Apakah tersedianya thermogun yang layak?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah madrasah menyediakan disinfektan?
a. Ya
b. Tidak

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH

33. Apakah tersedia sprayer?
a. Ya
b. Tidak
34. Apakah madrasah menerapkan area wajib bermasker?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah menyediakan masker cadangan?
a. Ya
b. Tidak
36. Apakah madrasah buat poster, MMT, Liflet protokol kesehatan, pola hidup sehat dan bersih?
a. Ya
b. Tidak
37. Apakah madrasah membuat Tata tertib kunjungan tamu?
a. Ya
b. Tidak
38. Apakah madrasah mengakses fasilitas layanan kesehatan, puskesmas, rumah sakit (memiliki
contact person)?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah madrasah memiliki data lengkap guru?
a. Ya
b. Tidak
40. Apakah madrasah memiliki buku pantauan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
41. Apakah madrasah melakukan rapat internal antara pendidik dan tenaga kependidikan?
a. Ya
b. Tidak
42. Apakah madrasah membuat pembagian tugas bagi pendidik dan tenaga kependidikan?
a. Ya
b. Tidak
43. Apakah madrasah membuat program kerja pada masa pandemi covid-19?
a. Ya
b. Tidak
44. Apakah madrasah memberikan pelatihan kepada pendidik dalam melakukan pembelajaran di
masa darurat covid-19?
a. Ya
b. Tidak
45. Pada masa pandemi, madrasah melakukan pembelajaran menggunakan metode …
a. Daring
b. Luring
46. Dalam melakukan pembelajaran, apakah pendidik menggunakan media E-digital?
a. Ya
b. Tidak
47. Media apa saja yang akan digunakan dalam pembelajaran masa pandemi? Sebutkan!
a.
b.
c.

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH

 48. Apakah Kepala Madrasah sudah membuat SK dokumen KTSP dan SK Darurat?
a. Ya
b. Tidak
49. Apakah guru menyusun materi esensial dan RPP masa pandemi covid-19?
a. Ya
b. Tidak
50. Apakah pembelajaran sudah sesuai dengan Kalender Pendidikan yang dikeluarkan oleh Kanwil
Kemenag Prov. Jawa Tengah?
c. Ya
d. Tidak
51. Apakah madrasah membuat jadwal pembelajaran khusus (darurat) masa pandemi covid-19?
a. Ya
b. Tidak
52. Berapa durasi waktu per-jam pelajaran?
_ _
53. Selama masa pandemi covid-19, apakah guru melakukan proses pembelajaran di madrasah?
a. Ya
b. Tidak
54. Apakah madrasah memberikan layanan khusus bagi siswa yang tidak memiliki akses internet?
c. Ya
d. Tidak
55. Apakah Kepala Madrasah melakukan evaluasi berkala pembelajaran selama pendemi covid-19?
a. Ya
b. Tidak

Tulislah saran /masukan untuk pelaksanaan PPDB, MATSAMA, dan Pembelajaran Online Learning
yang akan datang!

, Juli 2020

Responden
Kepala Madrasah Pemantau,

_
NIP.

NIP.

Monev_PPDB_Matsama _Pembelajaran_Covid-19| RESPONDEN MADRASAH