LOKASI

Luas P x L (M2)
No Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar Luas

10

11

12

13

14

15
 JENIS PEMERIKSAAN

Jumlah Pemeriksaan / Bulan

Total Jumlah
Tahun 2020 Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan
Tarif Saat ini
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

1 Darah Rutin 28,000 279 415 421 41 27 44 45 58 51 44 64 71 1,560.00

2 Laju Endap Darah 24,000 1 2 0 3 0 2 0 0 0 0 0 0 8.00

3 Hemoglobin 26,500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -

4 Glukosa 22,000 235 258 316 15 6 26 48 49 47 53 88 82 1,223.00

5 Asam Urat 28,000 142 211 253 2 2 7 28 26 31 36 67 58 863.00

6 Cholesterol 34,000 138 235 278 1 0 7 27 36 32 33 83 56 926.00

7 Trigliserid 28,000 132 192 224 0 0 0 5 0 0 0 0 0 553.00

8 Cholesterol HDL 34,000 129 188 213 0 0 0 5 0 0 0 0 0 535.00

9 Cholesterol LDL 34,000 129 188 212 0 0 0 5 0 0 0 0 0 534.00

10 SGOT 26,000 1 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18.00

11 SGPT 26,000 1 10 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18.00

12 Ureum 28,000 1 5 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 8.00

13 Creatinin 28,000 1 5 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 8.00

14 Widal 50,000 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9.00

15 Golongan Darah 22,000 19 19 32 1 4 19 5 7 12 16 14 7 155.00

16 Tes kehamilan (stik) 10,500 1 6 1 0 3 17 5 0 0 2 1 0 36.00

17 Protein Urin 16,000 16 19 17 5 5 12 4 7 6 15 12 17 135.00

18 Urin Lengkap 28,000 4 7 6 0 0 0 0 0 0 5 0 1 23.00

19 HBsAG Rapid 43,000 35 46 63 4 7 23 13 21 36 39 34 35 356.00

20 HIV Rapid 30 47 57 4 6 22 13 21 37 47 36 40 360.00

 PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PELAYANAN

Keterangan

(1) Waktu (mnt) = waktu (jumlah menit) untuk melakukan satu kali pemeriksaan dinilai dalam satuan menit

(2) Profesionalisme = Profesionalisme yang melakukan pemeriksaan dengan kode :

1 = perawat

2 = analis kesehatan

3 = dokter umum

4 = dokter spesialis

(3) Tingkat Kesulitan = tingkat kesulitan untukmelakukan suatu tindakan dibanding dengan
seluruh tindakan yang ada

Perangkingan dari 1 sampai 10

Paling Mudah 1------------> 10 Paling Sulit

* Pembebanan sumber daya Jumlah menit 1, 2, 3, atau 4 rangking 1 -- 10

No Jenis Pemeriksaan Waktu (menit) Profesionalisme Tingkat Kesulitan F1

1 Darah Rutin 15 2 5

2 Laju Endap Darah 60 2 6

3 Hemoglobin 15 2 5

4 Glukosa 15 2 5

5 Asam Urat 15 2 5

6 Cholesterol 15 2 5

7 Trigliserid 120 2 7

8 Cholesterol HDL 120 2 7

9 Cholesterol LDL 120 2 7

10 SGOT 120 2 7

11 SGPT 120 2 7

12 Ureum 120 2 7

13 Creatinin 120 2 7

14 Widal 60 2 7

15 Golongan Darah 15 2 5

16 Tes kehamilan (stik) 15 2 3

17 Protein Urin 15 2 3

18 Urin Lengkap 60 2 7

19 HBsAG Rapid 60 2 5

20 HIV Rapid 60 2 5

21 Sifilis Rapid 60 2 5
22

23 Sputum BTA 120 2 5

24 -

25 -

26 -

27 -

28 -

29 -

30 -

31 -

32 -

33 -

34 -

35 -

36 -

37 -

38 -

39 -

40 -

41 -

42 -

43 -

44 -

45 -

46 -

47 -

48 -

49 -

50 -

51 -

52 -

53 -

54 -

55 -

56 -

57 -
58 -

59 -

60 -

61 -

62 -

63 -

64 -

65 -

66 -

67 -

68 -

69 -

70 -

71 -

72 -

73 -

74 -

75 -

76 -

77 -

78 -

79 -

80 -

81 -

82 -

83 -

84 -

85 -

86 -

87 -

88 -

89 -

90 -

91 -

92 -

93 -
94 -

95 -

96 -

97 -

98 -

99 -

100 -

101 -

102 -

103 -

104 -

105 -

106 -

107 -

108 -

109 -

110 -

111 -

112 -

113 -

114 -

115 -

116 -

117 -

118 -

119 -

120 -

121 -

122 -

123 -

124 -

125 -

126 -

127 -

128 -

129 -
130 -

131 -

132 -

133 -

134 -

135 -

136 -

137 -

138 -

139 -

140 -

141 -

142 -

143 -

144 -

145 -

146 -

147 -

148 -

149 -

150 -

151 -

152 -

153 -

154 -

155 -

156 -

157 -

158 -

159 -

160 -

161 -

162 -

163 -

164 -

165 -
166 -

167 -

168 -

169 -

170 -

171 -

172 -

173 -

174 -

175 -

176 -

177 -

178 -

179 -

180 -

181 -

182 -

183 -

184 -

185 -

186 -

187 -

188 -

189 -

190 -

191 -

192 -

193 -

194 -

195 -

196 -

197 -

198 -

199 -

200 -
PENGGUNAAN SUMBER DAYA (BMHP)
*Kolom "Nama BMHP atau Reagen" diisi sesuai rincian nama BMHP dalam biaya BMHP

*Kolom "Hubungan Dgn Jenis Pemeriksaan" diisi dengan kode nomor urut dari masing-masing jenis pemeriksaan yang menggunakan BMHP atau Reagen tersebut (d

Jumlah Pemakaian BMHP atau Reagen Untuk Melaku

(kolom kode jenis pemeriksaan) 1, 2 , ----> sampai……
Harga 1 2 3
Satuan Harga per Satuan
No Nama BMHP atau Reagen Satuan Distribusi Kemasan
Penggunaan Penggunaan
Distribusi Laju Endap
Darah Rutin Hemoglobin
Darah

1 Poch D Sysmex bok ml 20.00

2 Poch L Sysmex botol ml 3.00
3 Cell Clean sysmex botol ml 2.00
4 Control Sysmex set ml 20.00
19 Printer paper Sysmex roll roll 10.00
3 Stik Glukosa dus stik
4 Stik Asam Urat dus stik
4 Stik Cholesterol dus stik
5 Glukosa Cobas C-111 bok ml
5 Asam Urat Cobas bok ml
6 Cholesterol Cobas bok ml
6 Trigliserid Cobas bok ml
7 HDL Cobas bok ml
7 LDL Cobas bok ml
8 SGOT Cobas bok ml
8 SGPT Cobas bok ml
9 Ureum Cobas bok ml
PENGGUNAAN SUMBER DAYA (BMHP)
*Kolom "Nama BMHP atau Reagen" diisi sesuai rincian nama BMHP dalam biaya BMHP

*Kolom "Hubungan Dgn Jenis Pemeriksaan" diisi dengan kode nomor urut dari masing-masing jenis pemeriksaan yang menggunakan BMHP atau Reagen tersebut (d

Jumlah Pemakaian BMHP atau Reagen Untuk Melaku

(kolom kode jenis pemeriksaan) 1, 2 , ----> sampai……
Harga 1 2 3
Satuan Harga per Satuan
No Nama BMHP atau Reagen Satuan Distribusi Kemasan
Penggunaan Penggunaan
Distribusi Laju Endap
Darah Rutin Hemoglobin
Darah

9 Creatinin Cobas bok ml

10 Deproteinizer Cobas bok ml
10 Control PCC1 Cobas bok botol
11 Kalibrator Cfas bok botol
kan BMHP atau Reagen tersebut (disesuaikan dengan nomor urut jenis pemeriksaan dalam tabel penggunaan sumber daya).

BMHP atau Reagen Untuk Melakukan Satu Kali Pemeriksaan

pemeriksaan) 1, 2 , ----> sampai…… (sesuai dengan banyaknya variasi pemeriksaan)
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Cholesterol Cholesterol
Glukosa Asam Urat Cholesterol Trigliserid SGOT SGPT Ureum Creatinin
HDL LDL

40
40
80
2
2
2
3
3
6
1
1
1
kan BMHP atau Reagen tersebut (disesuaikan dengan nomor urut jenis pemeriksaan dalam tabel penggunaan sumber daya).

BMHP atau Reagen Untuk Melakukan Satu Kali Pemeriksaan

pemeriksaan) 1, 2 , ----> sampai…… (sesuai dengan banyaknya variasi pemeriksaan)
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Cholesterol Cholesterol
Glukosa Asam Urat Cholesterol Trigliserid SGOT SGPT Ureum Creatinin
HDL LDL

1
1 1 1 1 1 1
1
1
 14 15
Golongan
Widal
Darah
 14 15
Golongan
Widal
Darah
 16 17 18 19 20
Tes
Urin HBsAG
kehamilan Protein Urin HIV Rapid
Lengkap Rapid
(stik)
 16 17 18 19 20
Tes
Urin HBsAG
kehamilan Protein Urin HIV Rapid
Lengkap Rapid
(stik)
 PENGGUNAAN SUMBER DAYA UNTUK PEMERIKSAAN (ALAT MEDIS)

Keterangan :
*Kolom "Nama Alat Medis" diisi sesuai rincian nama alat medis dalam penilaian aktiva alat medis
*Kolom "Hubungan Dgn Jenis Pemeriksaan" diisi dengan kode nomor urut dari masing-masing jenis pemeriksaan yang menggunakan alat tersebut (disesuaikan dengan nomor urut jenis pemeriksaan dal

Jumlah Lama Waktu (menit) Penggunaaan Alat Untuk Melakukan Satu Kali Pem
Biaya (kolom kode jenis pemeriksaan) 1, 2 , ----> sampai…… (sesuai dengan banyakny
Listrik Harga Tahun Umur
No Nama Alat Medis Penyusutan per
(Watt) Perolehan Alat Perolehan Ekonomis
Tahun
Darah Laju Endap
Rutin Darah Hemoglobin Glukosa Asam Urat
1 Sysmex Poch 100i 250 15
2 Cobas C-111 500
3 Sentrifuge 240
4 Mikroskop 240
5 Glukometer 0 15 15
6 Tabung Westergren 0 60
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
TUK PEMERIKSAAN (ALAT MEDIS)

dengan nomor urut jenis pemeriksaan dalam tabel penggunaan sumber daya).

an Alat Untuk Melakukan Satu Kali Pemeriksaan

-> sampai…… (sesuai dengan banyaknya variasi pemeriksaan)
Tes
Cholesterol Cholesterol Golongan kehamilan Protein Urin HBsAG
Cholesterol Trigliserid HDL LDL SGOT SGPT Ureum Creatinin Widal Darah (stik) Urin Lengkap Rapid

120

15
HIV Rapid
Sifilis
Rapid - Sputum BTA - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - -
- - - -
 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI & OBAT

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan)

Harga BMHP
Tahun
Satuan Saat Ini
No Nama/ Jenis BMHP Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
Kemasan
(1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Tabung vacutainer edta bok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Tabung SST/tutup merah bok 1 1 1 1 1 1
3 Spuit 3cc bok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Needle Vacutainer bok 1 1 1 1 1 1
5 Jarum Lancet bok 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6 Alkohol swab bok 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
7 Alkohol cair botol 1 1 1 1 1 1
8 Aquadest derigen 1 1 1 1 1 1
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
AN MEDIS HABIS PAKAI & OBAT

Januari- Desember
Total Unit Total Biaya

(14) = [Σ (2) s/d (13] (15) = (1) x (14)

12 -

6 -

12 -

6 -

12 -

13 -

6 -

6 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -

0 -
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau non medis
Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pelayanan

Status Tingkat JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

No Nama Unit Kerja Jabatan Pendidikan Kategori
PNS Honorer Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi
Terakhir
1 Atika Umami Puskesmas Pondok jagung Pranata Laboratorium Pelaksana Lanjutan ya D3 Analis Kesehatan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TAHUN ……… TOTAL GAJI Januari - Desember
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Gaji Bulanan Kompensasi Kompensasi)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -
 BIAYA PERLENGKAPAN KANTOR & RUMAH TANGGA

Harga per Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember

Nama/Jenis Item Perlengkapan Satuan Saat Tahun …….
No Satuan Ini Total Unit Total Biaya
Kantor/ATK & Rumah Tangga Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) = [Σ (2) s/d (13](15) = (1) x (14)

1 pulpen pcs 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24 -

pensil ocs 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 tip x pcs 1 1 1 3 -

penghapus pcs 1 1 1

3 formulir pengantar lab rim 1 1 -

4 formulir hasil lab rim 1 1 1 1 1 1 6 -

5 penggaris pcs 1 1 1 3 -

6 buku tulis besar pcs 1 1 1 3 -

7 tissue pcs 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 -

8 Baygon botol 1 1 1 3 -

9 Bayclin derigen 1 1 1 3 -

10 Pewangi ruangan semprot pcs 1 1 1 3 -

11 0 -

12 0 -

13 0 -

14 0 -

15 0 -

16 0 -

17 0 -

18 0 -

19 0 -

20 0 -
 BIAYA PEMELIHARAAN ALAT DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan

Tahun …….
No Nama/Jenis Pemeliharaan
Jan Feb Mar Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 1
Sysmex Poch 100i
2 1
Cobas C-111
3 1
Sentrifuge
4 1
Mikroskop
1
Mikropipet 1000 µ L
1
Mikropipet 1000 µ L
1
Mikropipet 5-50 µ L
5 1
Kulkas Reagen 1
6 1
Kulkas Reagen 2
8 Miropipet 1

7 Pemeliharaan Ac 1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
RAAN ALAT DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan Januari-Desember

Tahun …….
Total Biaya
Nop Des
(11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]
1

0
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber
No Harga/ Unit
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan
1 Sysmex Poch 100i 1 ya
2 Cobas C-111 1 ya
3 Sentrifuge Kubota 1 ya
4 Sentrifuge besar 1 ya
5 Mikroskop 1 ya
6 Glukometer 1 ya
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
T TETAP (ALAT MEDIS)

Biaya Penyusutan
Kepemilikan UE (tahun)
per Tahun
 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan dengan baik

Nama Aset Tetap/ Alat Non Medis Daya Listrik Jumlah Tahun Kondisi Sumber
No Harga/ Unit
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit Perolehan B R RB Pendanaan
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
SET TETAP (ALAT NON MEDIS)

l, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik

Biaya Penyusutan
Kepemilikan UE (tahun)
per Tahun
 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan

No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\ Per Tahun
(Rp) (tahun)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan
Tahun……
No Keterangan Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1 Fotocopy

2 Surat Kabar

3 Pengiriman Surat Dinas

4 Solar

5 Bensin

6 Gas Elpiji

7 Telepon

8 Listrik

9 Sanitasi Bangunan

10 Linen Pegawai

11 Biaya Program Divisi

12 Iklan

13 Diklat

14 Perjalanan Dinas

15 …….

16 …….

17 …….

18 …….

19

20
 BIAYA LAIN
aya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan Januari- Desember

Tahun……
Total Biaya
Nov Des
(11) (12) (13) = [Σ (1) s/d (12)]

0
 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1 pendapatan karcis
2 pendapatan tindakan
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Medis Habis Pakai
2 Biaya Sumber Daya Manusia
3 Biaya Alat Rumah Tangga
4 Biaya Alat Tulis Kantor
5 Biaya Pemeliharaan Alat Medis
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Medis
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
8 Biaya Penyusutan Alat Medis
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Medis
10 Biaya Penyusutan Gedung
11 Biaya Lain-lain
TOTAL -
 CATATAN TAMBAHAN

No Catatan