Skrining PTM
Skrining PTM
Acara :……………………………………………….
Hari/Tanggal :……………………………………………….
Waktu :……………………………………………….
Tempat :……………………………………………….
No. NIK NAMA TGL ALAMAT J PENDIDIKAN/ RIW. PENYAKIT HASIL PEMERIKSAAN KET
LAHIR K PEKERJAAN KLG SENDIRI BB TB LP TD GULA