Anda di halaman 1dari 4

SKRINING PTM (PENYAKIT TIDAK MENULAR)

Acara :……………………………………………….

Hari/Tanggal :……………………………………………….

Waktu :……………………………………………….

Tempat :……………………………………………….

No. NIK NAMA TGL ALAMAT J PENDIDIKAN/ RIW. PENYAKIT HASIL PEMERIKSAAN KET
LAHIR K PEKERJAAN KLG SENDIRI BB TB LP TD GULA

Anda mungkin juga menyukai