PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIBITUNG
DESA CIKIRUH
Alamat : Jl.Raya Pantai Selatan Km.01 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung-Pandeglang Kode Pos 42287
E-Mail :Cikiruhdesa2003@gmail.com Website: www.pemdescikiruh.id Tlp: 0856-9358-8987

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :470/ /Ds.2003/V/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung
Kabupaten Pandeglang menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MAJLIS TA’LIM AL-BAROKAH

Alamat : Kp.Sukamulya Rt.003 Rw.002
Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten Kode Pos 42287

Nama Pengurus : SAKIM

NIK : 3601270107530034
Alamat : Kp.Sukamulya Rt.003 Rw.002
Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang
Provinsi Banten Kode Pos 42287

Bahwa Majlis Ta’lim Al-Barokah benar ada serta berdomisili pada alamat
tersebut diatas serta aktif sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cikiruh,09 Mei 2022

Kepala Desa Cikiruh

ENDAN SUTANDI,SE
 SURAT PERNYATAAN WAQAF
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………..
NIK : …………………………..
Tempat dan tanggal lahir : Pandeglang,
Agama : Islam
Tempat tinggal : Kp.Sukamulya Rt.003 Rw.002 Desa Cikiruh

Pada hari ini …………………, tanggal ……………………………….

Tahun………………………………… dengan ini mewakafkan sebidang Tanah
hak milik saya :

Berupa : Tanah Pekarangan

No SPPT : …………………………….
Dengan ukuran : panjang = ……….
Lebar = ……….
Luas = ………

dengan batas batas sebelah timur : Tanah Milik …………..

sebelah barat : Tanah milik …………..
sebelah utara : Tanah Milik …………..
sebelah Selatan : Tanah Milik …………..

Untuk keperluan Majlis Ta’lim Al-Barokah di Kp.Sukamulya RT.003 RW 002

Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung.

Wakaf tanah tersebut diurus oleh Sakim ketua Majlis Ta’lim Al-Barokah
Kp.Sukamulya RT.003 RW.002 Desa Cikiruh Kecamatan Cibitung.

Mengetahui dan menyetujui anak-anak Bapak …………….. :

No Nama Anak Tanda Tangan
1. ……………….

2. ……………....

Demikian Surat Pernyataan Waqaf ini dibuat dengan sebenarnya

dengan penuh rasa tanggung jawab dan apabila surat pernyataan ini tidak
benar maka saya bersedia dituntut secara perdata dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
 Cikiruh, 09 Mei 2022

Tanda Yang Membuat

Saksi-saki
Tangan Pernyataan
1. Nama Lengkap : ………………………..
Tempat tanggal lahir : ………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan/Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..

2. Nama Lengkap : ……………………….. (……………………)

Tempat tanggal lahir : ………………………..
Agama : Islam
Pekerjaan/Jabatan : ………………………..
Alamat : ………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Cikiruh

( ENDAN SUTANDI,SE )
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA CIKIRUH
KECAMATAN CIBITUNG KABUPATEN PANDEGLANG
NOMOR :06/SK-MT/DS.2003/V/2022
TENTANG
PENGUKUHAN KEPENGURUSAN MAJLIS TA’LIM AL-BAROKAH
KP.SUKAMULYA RT 003/RW 002 DESA CIKIRUH
MASA KHIDMAT: 2022/2027

Memperhatikan : a. Bahwa Majlis Ta’lim Al-Barokah merupakan bagian

yang tak terpisahkan dari keberadaan MUI Desa
Cikiruh;
b. Bahwa Majlis Ta’lim Al-Barokah merupakan
organisasi yang memegang persatuan yang sangat
penting dan strategis dalam pemberdayaan ummat,
membina dan mengembangkan dakwah Islamiyah
dalam rangka membentuk masyarakat yang
bertakwa kepada Allah SWT
Surat Permohonan Majlis Ta’lim Al-Barokah
tertanggal: 09 Mei 2022 NOMOR :
06/SK.MT/DS.2003/V/2022
, Perihal: Permohonan SK;
c. Bahwa demi terwujudnya Majlis Ta’lim Al-
Barokah,maka dipandang perlu dibentuknya
kepengurusan.
Menimbang : Demi kesinambungan kegiatan Majlis Ta’lim Al-
Barokah Kp.Sukamulya RT 003/RW 002, maka nama
– nama yang tercantum dalam lampiran surat
keputusan ini dianggap mampu dan berdidikasi tinggi
serta bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas –
tugasnya.

Mengingat : Anggaran dasar yang dicantum dalam Akta Pendirian

Majlis Ta’lim Al-Barokah .

MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA : Menunjuk nama-nama yang tercantum dalam lampiran
keputusan surat ini sebagai Pengurus Majlis Ta’lim
Al-Barokah Kp.Sukamulya RT 003/RW 002, (terlampir).
KEDUA : Untuk mewujudkan terlaksananya kegiatan Majlis
Ta’lim Al-Barokah Kp.Sukamulya RT 003/RW 002
diberikan hak dan wewenang penuh untuk
melaksanakan tugasnya dengan baik dan benar.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya dengan ketentuan akan diperbaiki
apabila ada kekeliruan dan /atau kekurangan di
dalamnya.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang
bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : C I K I R U H
Pada tanggal : 09 Mei 2022
KEPALA DESA CIKIRUH

ENDAN SUTANDI,SE
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Cikiruh
Nomor : 06/SK.MT/DS.2003/V/2022
Tentang : Susunan Pengurus Majlis Ta’lim Al-Barokah
Masa Khidmat : 2022/2027

SUSUNAN PENGURUS MAJLIS TA’LIM AL-BAROKAH

Pelindung : Kepala Desa Cikiruh

Penasehat : Ky.Aan Zaqi
Pembina/Pengajar: Ky.Umar
Ketua : Sakim
Sekretaris : Encuk
Bendahara : Sadra

Anggota
1. Diding
2. Sadi
3. Ateng
4. Arsid
5. Usi
6. H.Uci
7. Sadik

Mengesahkan:
Kepala Desa Cikiruh

ENDAN SUTANDI,SE
 PHOTO COPY PENGURUS
MAJLIS TA’LIM AL-BAROKAH
Kp.Sukamulya RT 003/RW 002 Desa Cikiruh
Kecamatan Cibitung Kabupaten Pandeglang

KETUA

SAKIM

BENDAHARA

SADRA

SEKRETARIS

ENCUK