Nama : Suroyadi
Tempat/Tgl. Lahir : Rengat,02April1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alama : Jl. Imam Munandar Gg. Kelapa No. 9C
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, agar maklum dan
dapat dipergunakan seperlunya.
(SUROYADI)