Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Dokter

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Halmahera Selatan
Di.-
Labuha

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No. STR :
Nomor Rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ... dengan alamat ...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Terakhir dan transkip yang dilegalisir;
2. Fotocopy Surat Sumpah yang dilegalisir;
3. Fotocopy STR yang sudah dilegalisir
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik;
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto (berwarna)4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar berlatar belkang merah
8. Foto Copy KTP satu lembar
9. Materai 10000 satu lembar
10. Map Plastik warna merah

Demikian, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Labuha, ......., ..........., 20...

Pemohon

(...................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/ NRPTTD :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
No STR :
No Rekomendasi OP :
No Hp/Email :

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya saat ini telah memiliki tempat praktik
yaitu:
Nama Tempat Praktik :
Alamat Tempat Praktik :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Labuha, 20
Yang Membuat pernyataan,

……………………………………