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Suporte avanado vida: atendimento a vtimas de acidentes de trnsito Advanced life support: care provided to motor vehicle crash victims
Marisa Aparecida Amaro Malvestio a e Regina Mrcia Cardoso de Sousa b
a b

Sistema de Atendimento Pr-Hospitalar da Prefeitura Municipal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Servios mdicos de emergncia. Acidentes de trnsito. Suporte avanado vida.

Resumo Objetivo Analisar a atuao de um modelo de Suporte Avanado Vida (SAV), a acidentados de trnsito por meio de indicadores, considerando a pontuao do Revised Trauma Score (RTS) na fase pr-hospitalar. Mtodos Anlise de 643 registros de atendimento de SAV a acidentados de trnsito, ocorridos em vias expressas da cidade de So Paulo, SP, no perodo de abril/1999 a abril/2000. Os intervalos de tempo avaliados foram: tempo resposta, de cena, de transporte e total. A anlise da deciso de triagem considerou os registros de RTS11 como corretos para encaminhamento a hospitais tercirios. As flutuaes no RTS e parmetros foram observadas atravs da equao: (RTSfinal RTSinicial). Resultados e Concluses Das 643 vtimas, 90,8% alcanaram RTS=12 e 5,2% obtiveram RTS10. O tempo resposta variou entre 8 e 9 min, sendo o tempo de cena e de transporte maior nos casos de RTS10. Das vtimas com RTS10, 45,5% foram corretamente encaminhadas para hospitais tercirios. Identificaram-se incorrees na triagem de vtimas. A manuteno ou melhora nos valores de RTS ocorreu em 98,8% das vtimas. A freqncia respiratria foi o parmetro que mais apresentou melhora, seguida da presso arterial sistlica. Abstract Objective To analyze the performance of Advanced Life Support care mode (ALS) applied to car crash victims using indicators by means of the Revised Trauma Score (RTS) in prehospital phase. Methods It were analyzed 643 reports of car crash victims cared by public ALS services that occurred in highways of the city of So Paulo, from April 1999 to April 2000. Time intervals assessed were: response time, on-scene time, transport time, and total time. Correct screening decision analysis considered RTS11 for tertiary hospitals. Changes in RTS and its parameters were observed using the following equation: RTSfinal RTSinitial. Results and Conclusions Of 643 victims, 90.8% were RTS=12 and 5.2% were RTS10. The response time
Baseado na dissertao de mestrado apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, 2000. Recebido em 23/7/2001. Reapresentado em 3/6/2002. Aprovado em 9/6/2002.

Keywords Emergency medical services. Accidents, traffic. Advanced life support.

Correspondncia para/ Correspondence to: Marisa Amaro Malvestio Secretaria Municipal da Sade - Prefeitura de S. Paulo Sistema de Atendimento Pr-hospitalar Av. Brigadeiro Lus Antnio, 4805 01401-002 So Paulo, SP, Brasil E-mail: malvestio@dtlink.com.br

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ranged from 8 to 9 minutes, while on-scene and transport time were higher in RTS10 cases. Of RTS10 victims, 45.5% were correctly transported to tertiary hospitals. Screening decision misjudgments were identified. Maintenance or improvement of RTS values occurred in 98.8% of the cases. Respiratory rate was the parameter that showed better improvement followed by systolic blood pressure.

INTRODUO Em todo o mundo, a formao de complexos centros urbanos foi acompanhada do aumento da morbimortalidade por trauma, levando necessidade de implementar formas de combater este agravo. O cuidado s vtimas de trauma um dos principais recursos no enfrentamento a esta epidemia e deve comear antes mesmo da chegada ao hospital e ao Atendimento Pr Hospitalar Mvel (APH). O Ministrio da Sade6 considera o APH mvel, o atendimento que procura chegar precocemente vtima, aps ter ocorrido um agravo a sua sade, (de natureza traumtica ou no traumtica ou, ainda, psiquitrica), que possa levar ao sofrimento ou mesmo morte, sendo necessrio, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um servio de sade devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade. Com suas duas modalidades de atendimento, o Suporte Bsico Vida (SBV), cuja caracterstica principal no realizar manobras invasivas,6 e o Suporte Avanado Vida (SAV), que possibilita procedimentos invasivos de suporte ventilatrio e circulatrio,3,6 o APH expandiu-se por todo o mundo. Apesar disto, h muita controvrsia a respeito do mrito real deste tipo de cuidado.1,4,5,7-9,15 Embora existam dvidas a respeito do APH e seu impacto sobre os resultados alcanados pela vtima, inegvel sua contribuio para a diminuio do tempo de chegada at a vtima e ao hospital apropriado, bem como na realizao de intervenes iniciais apropriadas manuteno da vida.6 Essas premissas bsicas, previstas na prpria definio de APH, deixam claro que este componente do sistema de sade no pretende ser um tratamento definitivo, mas sim realizar seu papel de agente temporrio de manuteno da homeostase at o tratamento mais indicado ser possvel.15 Dos pesquisadores que atribuem mrito ao SAV, existem estudos que sugerem que o modelo tem valor por promover melhora nos parmetros fisio-

Tabela 1 - Revised Trauma Score. FR PAS GCS 10-29 >89 13-15 >29 76-89 9-12 6-9 50-75 6-8 1-5 1-49 4-5 0 0 3 RTS= VA FR + VAPAS + VAGCS FR = Freqncia respiratria PAS = Presso Arterial Sistlica GCS = Escala de Coma de Glasgow

Valor atribudo 4 3 2 1 0

lgicos da vtima 1,4,7,9 e por diminuir as complicaes no intra-hospitalar. 8 Em APH, o Revised Trauma Score (RTS) (Tabela 1) para triagem, muito usado devido facilidade de aplicao em cena e por permitir, alm da avaliao da gravidade do trauma e triagem correta dos casos para o hospital de destino, a avaliao do status fisiolgico em diferentes momentos do atendimento, desde a chegada na cena at a chegada ao hospital.2,3 Na cidade de So Paulo, junto as marginais Tiet e Pinheiros, em iniciativa pblica, um projeto piloto de atendimento a acidentados de trnsito conta desde 1998 com trs equipes de SAV compostas por um mdico, dois enfermeiros e um motorista cada, disponveis 24 horas por dia e treinados dentro de suas especificidades segundo os princpios internacionais do Advanced Trauma Life Support6 e Prehospital Trauma Life Support. Consideradas vias expressas de trnsito, as marginais tm caractersticas de uma rodovia urbana, absorvem o fluxo de 10 rodovias e respondem pelo maior percentual de acidentes da cidade, 6,2% do total.13 A proposta do presente estudo analisar a atuao deste modelo de SAV, implementado nas vias expressas de So Paulo, por meio dos seguintes indicadores intrnsecos da atuao do APH: valores de tempo consumido nas diferentes fases do atendimento; deciso de triagem das vtimas considerando o RTS na cena, e o nvel de complexidade dos hospitais de destino; oscilaes nos parmetros fisiolgicos, observa-

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dos atravs das flutuaes na pontuao total e parcial do RTS, considerando os valores alcanados na cena e na chegada ao hospital de destino. MTODOS Foi feita anlise quantitativa retrospectiva dos registros das fichas de APH de acidentados de trnsito, nas marginais dos rios Pinheiros e Tiet, no perodo de abril de 1999 a abril de 2000, para os quais o SAV municipal tenha sido o responsvel pelo atendimento e transporte para o hospital de destino de vtimas entre 12 e 65 anos, encontradas com vida e cujos registros se encontravam completos (N=636). Nessas condies foram includos ainda sete registros de vtimas transportadas pelo helicptero guia da Policia Militar totalizando 643 registros analisados. A fonte primria de dados foi a ficha individual de APH, onde o mdico e os enfermeiros responsveis pela avaliao e atendimento de cada vtima, registram as informaes pertinentes, que inclui o RTS quando da chegada da equipe na cena, (RTSinicial), e o RTS entrada do hospital de destino, aps reavaliao dos parmetros fisiolgicos, (RTSfinal), alm de horrios e hospital de destino. Na anlise dos tempos consumidos, foram considerados: tempo resposta, intervalo entre o acionamento da equipe e a chegada na cena do acidente; tempo de cena, intervalo entre a chegada da equipe na cena e a sada para o hospital de destino; tempo de transporte, intervalo entre o momento de sada da cena at a chegada ao hospital de destino; tempo total, intervalo entre o acionamento da equipe at a chegada unidade hospitalar de destino. Para a anlise do indicador deciso de triagem, foi considerado o RTS na cena em relao complexidade dos hospitais de destino estabelecidos pelo Sistema de Regulao Metropolitano.12 As flutuaes no RTS, usadas como indicadores de melhora ou deteriorao do quadro, foram as resultantes da equao: (RTSfinal RTSinicial), sendo RTSinicial o valor do RTS alcanado pela vtima na cena do acidente, e RTSfinal o valor alcanado chega-

da ao hospital de destino. Os valores da Escala de Coma de Glasgow (GCS), da freqncia respiratria e da presso arterial sistlica foram considerados parmetros parciais do RTS, sendo que suas flutuaes foram resultados da aplicao de equao semelhante. Os programas Access e Excel foram utilizados no tratamento dos dados. RESULTADOS Das 643 vtimas, 90,8% apresentaram RTSinicial igual a 12, 4,0% igual a11 e 5,2% menor ou igual a 10. A Tabela 2 mostra semelhana entre os agrupamentos de RTS, quanto ao tempo resposta (8 a 9 min). Os tempos nas demais fases do atendimento e o total, tambm foram semelhantes para os casos de RTS=12 e 11. Em mdia, o tempo de cena ficou entre 16 e 17 min, o tempo de transporte 11 e 12 min e o total 36 e 37 min. Vtimas com RTS10 obtiveram mdia de tempo mais elevado, (cena, 22 min e transporte, 15 min), resultando em maior tempo total de atendimento, 46 min. O tempo consumido na retirada das vtimas de ferragens exerce forte influncia sobre o tempo de cena. Do total de vtimas do presente estudo, 23,6% encontravam-se presas nas ferragens no momento do atendimento. Para as vtimas nesta condio com RTS10, (15,1%), o tempo mdio consumido neste procedimento foi 32 min, em contrapartida a 13,6 minutos do grupo de RTS=12 (4,6%) e 20 min no RTS=11 (3,9%). Quanto triagem das vtimas considerando o RTSinicial e o encaminhamento para os hospitais segundo sua complexidade, destaca-se na Tabela 3 que 60,4% das vtimas com RTS=12 foram encaminhadas para hospitais secundrios e a maior parte daquelas com RTS10 foram para hospitais tercirios (45,5%). H indcios de triagem excessiva10 no transporte de 27,7% das vtimas com RTS=12 para hospitais tercirios, bem como, subtriagem, 1 0 no transporte de 33,3% das vtimas de RTS10 para hospitais secundrios. Entre as vtimas com RTS=11, a maioria (57,7%) foi encaminhada para hospitais classificados como secundrios.

Tabela 2 - Mdia de tempo consumido (em minutos), em cada fase do atendimento, segundo o RTSinicial. So Paulo, abril de 1999 a abril de 2000. Tempos nas fases de atendimento RTS=12 RTS=11 RTS10 N=584 N=26 N=33 Tempo de resposta (da base at a cena) Tempo de cena (de atendimento na no local) Tempo de transporte (da cena at o hospital) Tempo Total RTS = Revised Trauma Score. 9 min 16 min 12 min 37 min 8 min 17 min 11 min 36 min 9 min 22 min 15 min 46 min

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A Tabela 4 apresenta a distribuio de vtimas, segundo o RTSinicial, e a flutuao na pontuao total e parcial do RTS. No presente estudo, encontrou-se piora do ndice (flutuao negativa) em apenas duas vtimas de RTS=12, (0,3%), com 99,7% das vtimas mantendo o escore inicial at a chegada ao hospital. Nas vtimas com RTS<12, onde se poderia esperar quadros de flutuao positiva, a manuteno dos parmetros ocorreu em 69,2% dos casos de RTS=11 e 57,6% para os de RTS10. Alcanaram melhora, 16 vtimas, sendo que os casos de RTS=11 somaram 7 e os de RTS10, 9, ocorrendo, cerca de uma melhora para cada 3,7 vtimas atendidas com RTS<12. Constata-se que as vtimas de RTS10 foram as mais sujeitas a flutuaes no valor total do ndice (Tabela 4). Ainda que propensas a mudanas positivas, estas vtimas mostraram, tambm, maior freqncia de flutuao negativa, (15,1%) quando comparadas s vtimas de RTS=11 (3,9%). Quanto aos parmetros do RTS, observa-se, na mesma Tabela, que 19,2% das vtimas do agrupamento RTS=11 alcanaram melhora da freqncia respiratria, porm nos casos de RTS10, encontrou-se apenas 9,1% de melhora. No parmetro PAS, as vtimas de RTS10 alcanaram melhora em 18,2% dos casos, quando as de RTS=11, obtiveram 3,9%. Desta forma, a freqncia respiratria foi responsvel pela melho-

ra, na maioria das vtimas com RTS=11 e o parmetro PAS esteve envolvido, com maior freqncia, na melhora das vtimas com RTS10. A flutuao da GCS, em todos os grupos de RTS, foi pequena. As vtimas do grupo de RTS10 alcanaram a maior alterao de GCS, 9,1%, tanto de piora quanto de melhora, com um quadro inalterado de 81,8% (Tabela 4). No total, a freqncia respiratria alcanou a maior flutuao positiva (oito casos), seguida da presso arterial sistlica (sete casos), e a GCS (quatro casos). No entanto, foi a presso arterial sistlica o parmetro que mostrou mais clara tendncia para melhora, sete flutuaes positivas para uma negativa, diante de oito flutuaes positivas para quatro negativas da FR. DISCUSSO O predomnio de vtimas com RTS=12, (90,8%), foi mais acentuado do que o apresentado por Jacobs et al,4 que encontrou escores mximos em 68% da populao estudada. Apesar das caractersticas da via,13 que conferem alto potencial para acidentes graves, medidas como obrigatoriedade do uso de equipamentos de segurana veicular, controle eletrnico de velocidade, bem como o elevado nmero de veculos, levando a grandes perodos de congestionamento, provavelmente contriburam para este

Tabela 3 - Distribuio, das vtimas de acidentes de trnsito, atendidas pelo SAV/192, segundo o RTSinicial e, a classificao dos hospitais de destino. So Paulo, abril de 1999 a abril de 2000. Classificao dos hospitais de destino RTS=12 RTS=11 RTS10 N % N % N % Hospitais tercirios Hospitais secundrios Hospitais particulares e outros No se aplica* Sem informao 162 353 61 8 27,7 60,4 10,5 1,4 10 15 1 26 38,5 57,7 3,8 100,0 15 11 2 4 1 33 45,5 33,3 6,1 12,1 3,0 100,0

Total 584 100,0 *bitos com procedimentos na cena, no removidos. SAV = Suporte avanado vida.

Tabela 4 - Distribuio de vtimas de acidente de trnsito atendidas pelo SAV/192, segundo o RTSinicial e a flutuao na pontuao dos parmetros do RTS. So Paulo, abril de 1999 a abril de 2000. RTS Inicial RTS (Final Inicial) Total N % Piora Inalterado Piora Inalterado Melhora 2 582 1 18 7 5 19 9 0,3 99,7 3,9 69,2 26,9 15,1 57,6 27,3 RTS (Final Inicial) FR N % 1 583 1 20 5 3 27 3 0,2 99,8 3,9 76,9 19,2 9,1 81,8 9,1 RTS (Final Inicial) PAS N % 584 25 1 1 26 6 100 96,1 3,9 3,0 78,8 18,2 RTS (Final Inicial) GCS N % 1 583 1 24 1 3 27 3 0,2 99,8 3,9 92,2 3,9 9,1 81,8 9,1

RTS=12 N=584 RTS=11 N=26 RTS10 N=33

Piora Inalterado Melhora FR= Freqncia respiratria.

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alto percentual de vtimas sem alteraes fisiolgicas significativas. Quanto ao tempo de resposta, os valores observados encontram-se superiores s informaes em trabalhos internacionais,5,9,11,14 que apresentam tempos mdios entre 4,7 e 7,9 min. Johnson,5 afirma que o ideal seria que o SAV alcanasse a vtima em 8 min, porm o autor discute se esse objetivo alcanvel. O crescente valor de tempo consumido na cena, tanto maior a repercusso fisiolgica que a vtima apresenta, pode ser conseqente realizao de maior nmero de procedimentos com o objetivo de estabilizar a vtima antes do transporte para o hospital. Ressalte-se que no grupo com RTS10 se encontrava o maior percentual de vtimas presas s ferragens, 15,1%, e conseqentemente o tempo consumido na retirada das ferragens interferiu no tempo de cena. Trabalhos internacionais apresentam tempos mdios de cena entre de 13,9 a 21min, sendo os tempos maiores, alcanados em vtimas mais graves.1,10,14 Os valores mdios de tempo consumido at o hospital, principalmente, nos quadros de RTS10, so maiores que o alcanado pelo estudo de Roorda et al,10 que demonstrou faixa entre 8 e 9,8 min. O deslocamento das equipes em busca de hospitais tercirios pode explicar o maior tempo consumido em transporte para essas vtimas quando comparados s que apresentaram RTS=11 ou 12. Considerando os maiores tempos de cena e transporte, o valor mdio de tempo total consumido foi maior nas vtimas de RTS10. O conhecimento do tempo total consumido no atendimento observao importante. Vrios autores j comprovaram a estreita relao entre o tempo consumido at o cuidado definitivo e a probabilidade de sobrevivncia.4,5,7 Johnson 5 afirma que a chegada ao hospital deve ocorrer em at uma hora aps o acidente e mostrou melhora ainda maior nos ndices de sobrevivncia das vtimas que chegaram ao hospital em at 30 min. Spaite et al15 afirmam, no entanto, que nenhuma associao entre o tempo total no APH e os resultados alcanados pela vtima pode ser estabelecida de forma clara. O autor alerta que, antes de criticar o maior tempo consumido na cena, h que se analisar os muitos espaos de tempo desde a ativao do sistema de emergncia at o incio dos procedimentos e, posteriormente, at a chegada ao tratamento definitivo, que tambm so responsveis pelo possvel atraso. A triagem e o correto encaminhamento das vtimas

para hospitais adequados para seu atendimento, um importante aspecto do APH3 e nesta fase, o RTS um importante instrumento de deciso. O documento Deciso para Triagem no Pr Hospitalar do Colgio Americano de Cirurgies,3 possui 4 etapas em seu esquema, e, ...intencionalmente cria condies para uma super triagem da ordem de 30%.... O objetivo deste procedimento garantir ao esquema decisrio maior sensibilidade aos casos graves. J na primeira etapa do esquema, o valor do RTSinicial aparece como critrio que determina o encaminhamento para um hospital tercirio, sendo considerado valor de corte o RTS10 . Observou-se a maior incidncia de transporte para hospitais tercirios no agrupamento de RTS10. Sob a indicao de Champion et al2 e do Colgio Americano de Cirurgies,3 esses hospitais esto adequados para essas vtimas, pois elas se encontram com importantes alteraes fisiolgicas decorrentes dos traumas o que diminui a probabilidade de sobreviverem, necessitando de ampla infra-estrutura hospitalar para alcanar melhores chances de sobrevida. Sampalis et al11 afirmam que o transporte de pacientes graves da cena para os centros de trauma fortemente associado com a reduo da mortalidade e morbidade. Transportar 27,7% das vtimas com RTS=12 para hospitais tercirios, mostra indcios de triagem excessiva,10 com desnecessrio consumo de recursos com uma vtima aparentemente estvel e desvio dos objetivos iniciais desses hospitais. Por outro lado, o transporte de 33,3% das vtimas com RTS10 para hospitais secundrios denota subtriagem. 10 Ainda que a premissa bsica de transportar o paciente certo para o lugar certo seja difundida durante o treinamento das equipes, o pequeno nmero de hospitais tercirios e a proximidade dos hospitais secundrios em relao ao local do acidente, pode contribuir para os resultados que indicam subtriagem. 1 0 Na fase pr-hospitalar, possvel avaliar o cuidado prestado, no perodo compreendido entre a chegada da equipe at a chegada ao hospital, com o uso de ndices como o RTS.2,7 Mudanas ou flutuaes na pontuao inicial do ndice sugerem melhora, piora, ou manuteno do quadro clnico.1,4,7,9,14 Observou-se a piora do ndice em apenas duas vtimas de RTS=12. Apesar de pouco expressivo percentualmente, este dado representa um alerta s

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equipes de APH, que valorizam o achado inicial e desconsideram a relativa instabilidade dos pacientes de trauma, com possibilidade de presena de leses no observveis ou em fase de compensao.2,4,7 Considerando que um dos propsitos do APH a busca pela estabilizao, impedindo a piora do quadro at a chegada ao hospital, 99,7% das vtimas com RTS=12 se mantiveram no ndice inicial at o hospital de destino. Alm de se apresentarem mais sujeitas a flutuaes positivas no valor total do ndice, as vtimas de RTS10 mostraram, tambm, maior flutuao negativa, indicando sua maior labilidade e a importncia de recursos qualificados para seu atendimento. A freqncia respiratria obteve mais clara tendncia para melhora junto s vtimas de RTS=11, en-

quanto a presso arterial sistlica contribuiu na maioria dos casos de melhora das vtimas de RTS10. A interveno precoce em vtimas com RTS=11 e 10 provavelmente previne a instalao do choque, impedindo a deteriorao do quadro e contribuindo para tais resultados. Spaite et al15 afirmam que se a deteriorao atrasada, a sobrevivncia ser certamente maximizada com as chances que a vtima ter no intra-hospitalar. Ainda que na fase pr-hospitalar no se reverta um quadro extremamente grave, a rapidez de chegada cena e ao hospital, bem como as intervenes iniciais apropriadas, previnem agravamento do quadro e o surgimento de novas leses, melhoram condies para alguns casos e at atrasam resultados fatais, dando vtima a chance de chegar ao tratamento definitivo e se beneficiar dele.

REFERNCIAS
1. Cayten CG, Murphy JG, Stahl WM. Basic life support versus advanced life support for injured patients with an injury severity score of 10 or more. J Trauma 1993;35:460-7. 2. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the trauma score. J Trauma 1989;29:623-9. 3. Colgio Americano de Cirurgies. Manual de suporte avanado a vida no trauma- ATLS: programa para mdicos; 1996. 4. Jacobs LM, Sinclair A, Beiser A, DAgostino RB. Prehospital advanced life support: benefits in trauma. J Trauma 1984;24:8-13. 5. Johnson JC. Pre-hospital care: the future of emergency medical services. Ann Emerg Med 1991;20:426-30. 6. Ministrio da Sade. Institui as diretrizes regulao mdica das urgncias e normatiza os servios de atendimento pr-hospitalar mvel. Braslia (DF); 2001. [Portaria 814/Gabinete do Ministro]. 7. Murphy JG, Cayten G, Stahl WM, Glasser M. Dual response runs in pre-hospital trauma care. J Trauma 1993;35:356-62. 8. Regel G, Stalp M, Lehmann U, Seekamp A. Prehospital care, importance of early intervention on outcome. Acta Anaesthesiol Scand 1997;110:71-6. 9. Reines HD, Bartlett RL, Chudy NE, Kiragu KR, Mcknew MA. Is advanced life support appropriate for victims of motor vehicle accidents: the South Caroline highway trauma project. J Trauma 1988;28:563-70. 10. Roorda J, Van Beeck EF, Stapert JWJL, Ten Wolde W. Evaluating perfomance of the revised trauma score as a triage instrument in the pre- hospital setting. Injury 1996;27:163-7. 11. Sampalis JS, Denis R, Frechtte P, Brown R, Fleiszer D, Mulder D. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J Trauma 1997;43:288-95. 12. Secretaria de Estado da Sade. Sistema de Regulao Metropolitano. Coordenao de Sade da Regio Metropolitana da Grande So Paulo. Grade das referncias Pr Hospitalares. So Paulo; 1998. 13. Secretaria Municipal de Transportes Companhia de Engenharia de Trfego-CET. Fatos & estatsticas de acidentes de trnsito 1997: Municpio de So Paulo. So Paulo; 1998. 14. Spaite DW, Tse DJ, Valenzuela TD, Criss EA, Meislin HW, Mahoney M et al. The impact of injury severity and pre-hospital procedures on scene time in victims of major trauma. Ann Emerg Med 1991;20:1299-305. 15. Spaite DW, Criss EA, Valenzuela T, Meislin HW. Prehospital advanced life support for major trauma: critical need for clinical trials. Ann Emerg Med 1998;32:480-9.