PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

KECAMATAN PANGKALAN LADA

DESA KADIPI ATAS
Jl. Tjilik Riwut No. 02 Pangkalan Lada Email: desa.kadipiatas@gmail.com Kode Pos: 74184

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 000/134/DS-KA/PL/XI/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kadipi Atas Kecamatan Pangkalan
Lada Kabupaten Kotawaringin Barat Provinsi Kalimantan Tengah menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : NURJANAH

2. NIK / No KTP : 3314194105890002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Wonosobo / 01-05-1989
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status : Kawin
7. Pendidikan : SLTP / Sederajat
8. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
9. Kewarganegaraan : WNI
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT 09 Kelurahan Denanyar Kecamatan Tangen, Kab.
Sragen, Jawa Tengah

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di RT
02 RW 01 Dusun I1 Desa Kadipi Atas dan tercatat dengan No. KK : 3314190905120001
Kepala Keluarga : MARDI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kadipi Atas, 14 November 2022

An.Kepala Desa Kadipi Atas
Kaur Umum

ROIKHATUL ISFIHANI