KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN DATA USULAN PENERIMA

TAMBAHAN PENGHASILAN GURU ASN YANG BELUM MENERIMA
TUNJANGAN PROFESI/SERTIFIKASI DAN GURU ASN SERTIFIKASI
PERIODE JULI S.D SEPTEMBER TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................
NIP : ................................................
Pangkat/golongan : ................................................
Jabatan : ................................................
Tempat tugas : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pembayaran Tambahan Penghasilan Guru
ASN Periode ____ s.d. ____ Tahun ____ Telah kami periksa dan verfikasi serta dijamin keberanannya
untuk kami usulkan sesuai dengan bukti administrasi yang sebenarnya dan bukan bersifat Rekayasa.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data penerima yang diusulkan tidak sesuai dengan
bukti real dilapangan, maka saya siap bertanggung jawab secara pribadi dan sekolah tempat saya
bertugas dan bersedia diberi sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak , ..............................
Kepala Sekolah

................................................
NIP. .......................................