FORMULIR PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DI RUMAH SAKIT CHARIS MEDIKA BATAM

Dokter Pengirim : dr. Frans S, SpPD

Spesimen rujukan
No. RM : 265623 Jenis Spesimen : Serum Darah
Nama Pasien : Ny.Asnah Asal Bahan : Laboratorium
Umur : 31-12-1961 Tgl/Jam pengambilan Sp : 10-10-2022/ 12: 00 wib
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Perum pendawa asri
DIAGNOSA/ KETERANGAN KLINIK PUASA TIDAK PUASA
DARAH LENGKAP PARASIT DARAH GOLONGAN DARAH TEST KOAGULASI
Hemoglobin Mikrofilaria ABO Masa perdarahan
Leukosit Plasmodium Rhesus Masa pembekuan
Jumlah Trombosit TEST GULA DARAH TEST ATRITIS Masa Protombine (INR)
LED Glukosa Puasa ASTO Kwantitatif APTT
Morfologi Darah Tepi Glukosa 2 jam PP ASTO Semi Kwantitatif IMUNOLOGI/ SEROLOGI
Eritrosit Glukosa Ad Random CRP Kwantitatif Widal Test
Hematokrit HbA1C CRP Semi Kwantitatif Tubex Salmonella Thypoid
MCV,MCH,MCHC Asam Urat Dengue Ns1
FAAL HATI FAAL GINJAL ELEKTROLIT Dengue IgG & IgM
Bilirubin Total Ureum Natrium CD 4
Bilirubin Direct Creatinin □ kalium HIV ELISA
Bilirubin Indirect Urine Lengkap Chlorida HIV
Albumin Protein Urine 24 jam calsium PROFIL TIROID
Total Protein Klirens Kreatinin Calsium Ion T3
SGOT Klirens Ureum Phospor T4
SGPT Mikro Albumin Magnesium TSH
PROFIL LIPID Analisa Gas Darah FT4
Kolestrol ANALISA CAIRAN
HDL - Kolestro Ascites
LDL- Kolestrol Liquor Cerebrospinal
Trigliserida Cairan Pleura
Lipid Total Cairan Pankreas
Apo A1 Cairan Synovial
Apo B Sitologi Cairan

Dokter DPJP Batam , 10-10-2022

Petugas Rumah Sakit

( dr. Frans S,SpPD ) ( Serli Seprinanda )