Nomor : DBD ....... / XI/2014 Kepada Yth.

Lamp. : 2 (Dua) Rangkap Bapak Gubernur

Perihal : Permohonan Pengadaan Prov. Sulawesi Barat
Air Bersih Di –
Mamuju

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan sarana dan prasarana di desa dan dusun yang
berkeseimbangan terutama dengan kurangnya pengadaan air yang salah satunya
menjadi kendala di desa kami sehingga bisa tercipta lingkungan yang sehat.
Oleh karena itu tujuan kami sebagai masyarakat meminta dengan hormat
kepada Bapak kiranya permasalahan air yang kami risaukan ini, menjadi perhatian
serius dan dapat direalisasikan dengan minimalnya air yang ada di desa kami yang
dapat diambil sejauh 1 kiloan demi kebutuhan sehari-hari.
Maka dengan kesempatan ini kami mengajukan bahwa di desa kami ini
terdapat titik air sejauh 5 km, yang kami anggap bahwa itulah satu-satunya mata
air yang dapat mengairi kami dengan jumlah penduduk 665 KK di dua dusun
dengan perencanaan anggaran sebesar 350.000.000,- (Tiga ratus lima puluh juta
rupiah) yang bersumber dari APBD Provinsi Sulawesi Barat.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami kiranya Bapak dapat
mengalokasikan pengadaan air bersih dan terciptanya kebersihan dan kesehatan
lingkungan yang ada khususnya di desa kami.

Pammulukang, 02 Februari 2014

Mengetahui :
KEPALA DESA K e t u a,

ARMIN H E R M A N. K
 DAFTAR NAMA-NAMA MASYARAKAT
YANG HADIR DALAM PERENCANAAN AIR BERSIH

No Nama Jabatan Alamat TTD

1 ARMIN Kepala Desa Pammulukang
2 RUKMAN Kepala Dusun Pammulukang Timur
3 M. ALI Tokoh Masyarakat
4 H. DJAMUDDIN Tokoh Agama
5 TAUFIK Tokoh Pemuda
6 M. TAHIR Tokoh Masyarakat
7 ALI MUDAR Tokoh Masyarakat
8 PAJAR
9 KASMAN
10 IRSAN
11 YANCE
12 HASDI
13 JASMIN
14 KADIR
15 APRIANDI
16 RAMANSYAH
17 DEDY
18 CAMING
19 AKBAR
20 RAHALANG
21 UDIN
22 KAMIDAI
23 SAMIDUNG

Pammulukang, 02 Februari 2014

MENGETAHUI :

Kepala Dusun Pammulukang Timur, Kepala Desa Pammulukang,

RUKMAN ARMIN
 RENCANA ANGGARAN BELANJA
(RAB)

SATUAN JUMLAH
NO BAHAN VOLUME
(Rp) (Rp)
1 PIPA 2 INCI 1.250 Batang 125.000,- 165.250.000,-

2 FIBER 4 Buah 1.500.000,- 6.000.000,-

3 BATU GUNUNG 10 Rek 450.000,- 4.500.000,-

4 PASIR 10 Rek 450.000,- 4.500.000,-

5 SEMEN 120 Sak 60.000,- 7.200.000,-

6 ONGKOS KERJA Ls 100.000,- 150.000.000,-

7 BIAYA LAIN-LAIN Ls 35.000.000,-

TOTAL 448.250.000,-

Pammulukang, 02 Februari 2014

MENGETAHUI :

Kepala Dusun Pammulukang Timur, Kepala DesaPammulukang,

RUKMAN ARMIN
 SURAT KETERANGAN
PEMILIK LAHAN PERKEBUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1) N a m a : PAJAR
Umur : 26 Tahun
Alamat : Pammulukang Timur

2) N a m a : SIRUNG
Umur : 30 Tahun
Alamat : Pammulukang Timur

Benar telah sepakat untuk dilalui Lokasi Perencanaan Perpipaan Air Bersih sebagai Pemilik
Tanah Perkebunan yang telah disampaikan pada musyawarah yang diadakan di Desa
Pammulukang Kec. Kalukku Kab. Mamuju yang dihadiri oleh Pemerintah setempat.

Demikian Surat Kesepakatan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun dan menjadi
tanggung jawab saya dih