Tugas Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R.I

DENGAN GOUT ARTHRITIS

Dosen Pengampuh :
Paulus Pangalo, S.K.M, M.Kes

Disusun Oleh :

Febrianti Wahyuni Balu (751440118041)

Kelas IIIB Keperawatan

PRODI D-III KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES GORONTALO
T.A 2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. R.I DENGAN GOUT
ARTHRITIS

A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : Selasa, 20 Oktober 2020

Pengkajian Data Demografi dan Kesehatan

1. Identitas klien
Nama : Ny. R.I
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Anggota koperasi
Alamat : Jln. Beringin Kel. Buladu
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama
Ny. R.I mengeluh sering merasa nyeri pada daerah lutut dan tumit yang
dirasakan setiap saat beraktivitas seperti berjalan. Ny. R.I juga mengatakan
sering terbangun dari tidur karena nyeri tersebut sering timbul walaupun tidak
beraktivitas terutama pada tengah malam dan pagi hari yang disertai dengan
kekauan pada sendi yang membuatnya sulit untuk menggerakkan kakinya. Ny.
R.I mengatakan nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6
dari 1-10.
b. Riwayat penyakit sekarang
Ny. R.I mengatakan keluhan yang dirasakannya saat ini sudah dideritanya
sejak kira-kira 5 tahun yang lalu. Ny. R.I mengatakan sering tidak ingin
beraktivitas seperti berjalan dan lebih memilih untuk banyak duduk maupun
berbaring. Klien selalu nampak meringis saat hendak berdiri dan berjalan.
Kondisi fisik klien nampak lemah terutama saat beraktivitas. Ny. R.I juga
mengeluh merasa takut dan cemas saat berjalan karena takut akan terjatuh
akibat nyeri dan kelemahan yang dirasakan.
c. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
Pengetahuan klien mengenai masalah keehatannya khususnya dalam
penanaganan masih kurang karena Ny. R.I mengatakan jarang memeriksakan
kesehatannya di fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk penatalaksanaannya Ny.
R.I mengatakan hanya sering menggunakan salep dan krim pereda nyeri otot
untuk mengatasi keluhannya terutama di tengah malam dan pagi hari.
3. Status kesehatan masa lalu
Ny. R.I mengatakan pernah dirawat dirumah sakit sekitar 1 tahun yang lalu dengan
keluhan yang berbeda yaitu penyakit maag. Ny. R.I mengatakan berdasarkan
penuturan dokter yang menanganinya, maag tersebut diakibatkan karena klien pernah
 mengonsumsi obat asam urat untuk meredakan nyerinya yaitu obat Meloxicam. Ny.
R.I juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. R.I mengatakan memiliki riwayat asam urat, hipertensi dan stroke dalam
keluarganya. Ny. R.I mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular dalam
keluarga seperti Tb paru, hepatitis dan lain-lain.
5. Riwayat pekerjaan
Ny. R.I mengatakan sejak masih berusia muda sudah tergabung dalam anggota
koperasi simpan pinjam. Pekerjaan tersebut masih digeluti Ny. R.I sampai dengan
sekarang. Hanya saja, untuk tempat pekerjaannya sudah dipindahkan ke rumah sendiri
karena sudah tidak mampu untuk beraktivitas lebih banyak seperti berjalan jauh.
6. Sumber/sistem pendukung yang digunakan
Sumber dan sistem pendukung yang digunakan klien untuk kesehatannya yaitu Ny.
R.I memiliki kartu jaminan kesehatan dalam hal ini kartu askes, dan juga jarak
tempuh dari tempat tinggal ke fasilitas pelayanan kesehatan yang sangat dekat. Ny.
R.I juga mengatakan sistem pendukungnya adalah dengan berdoa kepada Allah dan
adanya dukungan dari keluarganya.
7. Obat-obatan
Klien saat ini mengonsumsi obat Amlodipine karena adanya riwayat penyakit
hipertensi pada dirinya maupun keluarga. Obat tersebut dikonsumsi setiap malam
dengan dosis 5ml/hari.
8. Riwayat alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya.
9. Lingkungan tempat tinggal
Klien saat ini bertempat tinggal di rumah dengan status rumah milik sendiri. Saat ini
klien tinggal serumah bersama suami, 2 orang anak, 1 orang menantu, 2 orang cucu
dan 1 orang adik kandungnya. Kondisi rumah klien sudah permanen, keadaannya
nampak bersih di dalam maupun di lingkungan luar rumah. Ventilasi dan
pencahayaan rumah sangat bagus. Rumah klien jauh dari jalan raya, pabrik maupun
kandang ternak.
10. Aktivitas rekreasi dan pengisian waktu luang
a. Hobby/interest
Klien mengatakan memiliki hobi menjahit. Klien mengatakan sering menjahit
baju-baju keluarganya di waktu luang.
b. Berpergian/wisata
Klien mengatakan sebelum sakit atau sekitar 5 tahun yang lalu masih sering
berpergian dengan mengunjungi saudara-saudaranya. Tetapi setelah sakit,
klien lebih banyak tinggal di rumah karena adanya keterbatasan dalam
beraktivitas terutama berjalan.
c. Kunjungan keluarga
Klien mengatakan sebelum maupun sesudah sakit keluarganya sering
berkunjung ke rumah dan menginap dirumahnya.
 d. Keanggotaan organisasi
Klien mengatakan saat sebelum sakit, dirinya pernah tergabung dalam anggota
arisan pengajian mingguan. Tetapi setelah sakit, klien sudah tidak mengikuti
organisasi tersebut.

11. Uraian kegiatan khusus sehari-hari

No. Tipe/Jenis Kegiatan Waktu Yang Digunakan Untuk Setiap

Kegiatan
1. Kegiatan kesenian Klien tidak pernah melakukan kegiatan
kesenian
2. Kegiatan keagamaan 10 menit tiap melaksanakan sholat 5 waktu,
ditambah dengan kegiatan mengaji sekitar
30 menit perhari
3. Kegiatan sosial Klien mengatakan sejak sakit sudah tidak
melakukan kegiatan sosial di luar rumah,
kecuali ada orang yang datang berkunjung
ke rumahnya
4. Kegiatan keterampilan 30 sampai 60 menit untuk keterampilan
menjahit
5. Kegiatan olahraga Klien tidak pernah berolahraga karena klien
mengatakan untuk berjalan saja sulit

12. Status fisiologis

a. Bagaimana postur tulang belakang
Postur tulang belakang klien berbentuk kifosis (melengkung ke depan)
dikarenakan faktor usia.
b. Tanda-tanda vital dan keadaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Tingkat kesadaran : Compos mentis
3) Suhu tubuh : 36,70C
4) Tekanan darah : 130/80mmHg
5) Nadi : 80x/menit
6) Respirasi : 22x/menit
7) Berat badan : 83kg
13. Pengkajian head to toe
a. Kepala
Bentuk kepala klien normal (mesosephalus), tidak ada lesi, tidak ada
pembengkakan, dan tidak ada nyeri tekan. Kondisi kulit kepala agak kotor dan
sedikit berketombe karena klien jarang mencuci rambutnya. Kondisi rambut
kering dan sedikit rontok. Rambut klien terdistribusi secara merata di seluruh
bagian kepala.
b. Mata
Kondisi mata klien simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada
edema pada palpebra, dan tidak ada nyeri tekan. Kondisi bulu mata
 terdistribusi merata di sepanjang kelopak mata. Refleks pupil klien normal,
refleks kedip normal, lapangan pandang normal, ketajaman visus klien sudah
menurun karena faktor usia. Konjungtiva tidak anemis, sklera berwarna putih
bersih. Pergerakan bola mata klien normal, tidak ada strabismus ataupun
nistagmus.
c. Hidung
Bentuk hidung bagian luar normal, warna kulit di sekitar hidung sama dengan
kulit pada bagian lain, letak hidung simetris. Kondisi hidung bagian dalam
normal, tidak ada sekret, tidak ada obstruksi atau sumbatan, tidak ada
kemerahan, tidak ada lesi, tidak ada polip dan tidak ada tanda-tanda infeksi.
Palpasi sinus tidak ditemukan adanya nyeri tekan, dan tidak ada
pembengkakan. Septum hidung klien normal. Ketajaman penghiduan klien
masih normal karena mampu membedakan bau yang diberikan.
d. Mulut dan tenggorokan
Warna mukosa bibir klien merah muda, tidak nampak pucat dan tidak ada
sianosis. Tekstur bibir klien lembab, tidak ada lesi dan tidak ada stomatitis.
Kondisi bagian dalam mulut normal, jumlah gigi klien masih lengkap, tidak
ada penggunaan gigi palsu, bentuk gigi rapih, tidak ada karies gigi, tidak ada
kemerahan, dan tidak ada radang pada gusi. Posisi lidah simetris dengan
warna lidah merah muda. Keadaan langit-langit mulut utuh, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, keadaan uvula normal.
e. Telinga
Bentuk dan ukuran telinga klien normal dan simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri, dan tidak ada lesi. Kondisi telinga
bagian dalam normal, tidak ada cairan, tidak ada perdarahan, terdapat serumen
dengan tekstur kering, berwarna cokelat dan bau khas serumen. Klien tidak
menggunakan alat bantu pendengaran. Untuk ketajaman pendengaran klien
sudah menurun karena faktor usia.
f. Leher
Bentuk leher klien normal, warna kulit di sekitar leher normal, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar limfe, dan tidak ada distensi pada
vena jugularis. Saat dipalpasi teraba adanya pulsasi pada arteri karotis.
g. Dada paru
Bentuk dada klien normal, ekspansi paru simetris antara kanan dan kiri, tidak
ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak ada retraksi pada dinding dada,
tidak ada lesi dan tidak ada pembengkakan. Vokal fremitus klien normal,
perkusi paru terdengar resonan di seluruh lapang paru, suara nafas klie normal
dan tidak ada bunyi nafas tambahan.
h. Dada jantung
Tidak ada sianosis, ictus cordis tidak nampak. Saat dipalpasi teraba adanya
pulsasi pada 4 katup. Saat diperkusi terdengar bunyi redup, tidak ada
pelebaran ukuran jantung (kardiomegali), bunyi jantung S1 dan S2 normal,
dan tidak ada bising jantung (murmur).
 i. Abdomen
Bentuk abdomen klien normal dan simetris dengan kontur agak cembung,
warna kulit normal tidak ada ikterus, tidak ada lesi, tidak ada distensi, dan
tidak ada kelainan pada umbilikus. Suara bising usus terdengar di seluruh
kuadran abdomen dengan frekuensi 8x/menit. Perkusi abdomen terdengar
bunyi tympani. Saat perkusi organ, terdengar bunyi pekak pada kuadran kanan
dan kiri bagian atas (tempat letaknya organ hepar dan splen). Tidak ada
pembesaran ukuran hepar dan splen. Perkusi ginjal tidak ditemukan adanya
nyeri ketuk pada daerah sudut costovertebra angel (CVA). Palpasi abdomen
tidak ditemukan adanya nyeri tekan pada 4 kuadran, tidak ada massa tidak ada
penumpukan cairan dan tidak ada pembesaran organ.
j. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Kondisi ekstremitas normal, jari-jari tangan klien lengkap, tidak ada
lesi dan tidak ada pembengkakan. Rentang gerak (ROM) normal, tidak
ada kekakuan pada sendi serta kekuatan otot penuh (5). Pemeriksaan
refleks bisep dan trisep normal.
b) Ekstremitas bawah
Kondisi ekstremitas bawah nampak atrofi otot karena klien jarang
melakukan pergerakan karena nyeri yang dirasakan. Jari-jari kaki klien
lengkap, tidak terdapat edema anasarka (edema tungkai). Rentang
gerak (ROM) menurun karena keluhan nyeri yang dirasakan, terdapat
kekakuan sendi terutama pada sendi yang sakit yaitu pada lutut dan
tungkai/tumit. Saat dipalpasi terdapat nyeri tekan pada daerah lutut.
Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun dengan nilai (4) yaitu dapat
bergerak dan melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang atau tidak maksimal.
k. Genetalia
Tidak dikaji
l. Integumen
Kondisi kulit klien normal, lembab, tidak ada lesi, tidak nampak pucat maupun
sianosis dan ikterik. Suhu permukaan kulit normal, tekstur kulit halus, turgor
kulit baik, dan tidak ada edema. Kebersihan kuku baik, bentuk kuku baik tidak
ada clubbing finger, warna kuku merah muda. Ketebalan kuku baik, pengisian
kapiler (CRT) kurang dari 2 detik.

14. Pengkajian keseimbangan dan kemandirian lansia

a. Pengkajian posisi dan keseimbangan (Sullivan)
Tabel Sullivan Indeks Katz

No. Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Klien mampu melakukan 4
aktivitas dengan lengkap
2. Berdiri dengan postur Klien mampu melakukan 3
 normal, menutup mata aktivitas dengan bantuan
3. Berdiri dengan kaki rapat Klien mampu melakukan 3
aktivitas dengan bantuan
4. Berdiri dengan satu kaki Klien tidak mampu 1
melakukan aktivitas
5. Berdiri, fleksi trunk dan Klien mampu melakukan 2
berdiri ke posisi netral aktivitas dengan bantuan
maksimal
6. Berdiri, lateral dan fleksi Klien tidak mampu 1
trunk melakukan aktivitas
7. Berjalan, tempatkan tumit Klien tidak mampu 1
salah satu kaki di depan jari melakukan aktivitas
kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis Klien mampu melakukan 3
lurus aktivitas dengan bantuan
9. Berjalan mengikuti tanda Klien mampu melakukan 3
gambar pada lantai aktivitas dengan bantuan
10. Berjalan menyamping Klien mampu melakukan 3
aktivitas dengan bantuan
11. Berjalan mundur Klien tidak mampu 1
melakukan aktivitas
12. Berjalan mengikuti lingkaran Klien mampu melakukan 2
aktivitas dengan bantuan
maksimal
13. Berjalan pada tumit Klien tidak mampu 1
melakukan aktivitas
14. Berjalan dengan ujung kaki Klien tidak mampu 1
melakukan aktivitas
Jumlah 29

Keterangan :
4 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
3 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
2 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai :
42-54 : Mampu melakukan aktivitas dengan lengkap
28-41 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
14-27 : Mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal
14 : Tidak mampu melakukan aktivitas

Kesimpulan :
Nilai total adalah 29, artinya mampu melakukan aktivitas dengan bantuan
 b. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
Tabel kemandirian Indeks Barthel

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

bantuan
1 Makan 5 10 (√) Frekuensi makan klien 3x sehari, dengan
jumlah porsi yang dihabiskan adalah 1
piring sedang. Jenis makanan yang
dikonsumsi klien adalah nasi, lauk dan
buah
2 Minum 5 10 (√) Frekuensi minum klien 6x sehari dengan
jumlah 1 gelas sedang. Jenis minuman
yang sering dikonsumsi klien hanya air
putih
3 Berpindah dari kursi 5-10 (√) 15 Klien memerlukan tongkat atau pegangan
roda ke tempat tidur, untuk berpindah dari kursi roda ke tempat
sebaliknya. tidur maupun sebaliknya
4 Personal toileting 0 5 (√) Klien jarang melakukan personal toileting
( cuci muka, menyisir karena klien mengatakan kondisi fisiknya
rambut, gosok gigi) lemah. Tetapi klien dapat melakukannya
secara mandiri
5 Keluar masuk toilet 5 (√) 10 Klien memerlukan bantuan seperti tongkat
(mencuci pakaian, atau pegangan untuk keluar masuk toilet.
menyeka tubuh, Dan untuk mencuci pakaian klien tidak
menyiram) dapat melakukannya.
6 Mandi 5 15 (√) Klien mengatakan jarang mandi karena
sakit yang dirasakannya. Klien mengatakan
mandi 2 atau 3 hari sekali. Klien dapat
melakukannya secara mandiri.
7 Jalan dipermukaan 0 (√) 5 Klien dapat berjalan di permukaan datar
datar tetapi harus memakai tongkat
8 Naik turun tangga 5 (√) 10 Klien tidak dapat naik turun tangga secara
mandiri maupun memakai tongkat. Klien
harus memakai kursi roda.
9 Mengenakan pakaian 5 10 (√) Klien berganti pakaian 1x sehari dan
dilakukannya secara mandiri
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 (√) Frekuensi BAB klien 2x sehari, dan dapat
dilakukannya secara mandiri
11 Kontrol bladder 5 10 (√) Frekuensi BAK klien 6-7x sehari, dan
(BAK) dapat dilakukannya secara mandiri
12 Olahraga/latihan 5 (√) 10 Klien mengatakan tidak pernah
berolahraga karena ia tidak mampu
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 (√) Klien sering memanfaatkan waktu
waktu luang luangnya untuk mengaji dan menjahit dan
klien dapat melakukannya secara mandiri

Keterangan :

130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

Kesimpulan :

Nilai total adalah 105, artinya dalam kemandirian sehari-hari klien berada pada
ketergantungan sebagian

c. Pengkajian penilaian Mini Mental State Examination (MMSE) (Pre test)

Nilai Skor Pertanyaan

Maksimum Responden
Orientasi
5 5 “Tahun berapa sekarang? Musim apa?
Tanggal berapa? Hari apa? Bulan apa?”
- Tahun 2020
- Musim panas
- Tanggal 20
- Hari selasa
- Bulan Oktober
5 5 “Sedang ada di manakah kita sekarang? Negara?
Kota? Nama kelurahan? Ruang apa?”
- Di rumah
- Negara Indonesia
- Kota Gorontalo
- Kelurahan Buladu
- Ruang televisi
Registrasi
3 3 Peneliti menyebutkan tiga benda yang tidak
berhubungan, tiap satu benda disebutkan dalam
waktu satu detik. Kemudian peneliti meminta
responden menyebutkan ketiga benda tersebut
kembali. Tiap benda yang dapat disebutkan
dengan benar oleh responden diberikan nilai satu
poin. Apabila responden tidak dapat menyebutkan
dengan benar ketiga benda tersebut, hal ini dapat
diulangi sebanyak enam kali. Bila responden
sudah melewati tahap ini, minta responden
untuk mengingat ketiga kata tersebut karena akan
ditanyakan kembali.
3 benda :
- Piring
- Kursi
- Radio
Perhatian dan kalkulasi
5 5 Mengeja kata ‘DUNIA’ dari belakang (A-I-N-U-
D)
Meminta
3 2 “Sekarang coba sebutkan tiga benda yang tadi
sudah saya sebutkan pada Anda.”
3 benda :
- Piring
- Kursi
 Bahasa
2 2 Tunjukan kepada responden dua buah benda, lalu
minta responden untuk menyebutkan nama benda
tersebut.
2 benda :
- Remot
- Handphone (Hp)
1 1 “Coba ulangi frase ini : tidak jika, dan, akan
tetapi.”
3 3 Berikan responden selembar kertas, kemudian
katakana “Ambil kertas yang ada di depan Anda
dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan
letakkan di lantai.”
1 1 “Coba baca kalimat ini sambil melakukan apa
yang tertulis.” (Instruksi yang tertulis
“Pejamkan mata Anda”)
1 0 “Tolong tuliskan sebuah kalimat tentang
sesuatu (Kalimat ini harus mengandung subjek
dan kata kerja yang masuk akal)
1 0 “Tolong gambarkan kembali gambar ini.”
(Peneliti memberikan selembar kertas kosong
dan meminta responden menggambarkan
gambar yang dimaksud Kesepuluh sisi gambar
harus tergambar dan keduanya

∑ 26 = Kesimpulan : Demensia ringan

Keterangan :
30 : Kognitif maksimal
<24 : Adanya disfungsi kognitif

Kriteria demensia :
27-30 : Kognitif normal
21-26 : Demensia ringan
10-20 : Demensia sedang
< 10 : Demensia berat

d. Pengkajian status kognitif dan afektif dengan Short Portable Mental Status
Questionare (SPMSQ)

Skor No. Pertanyaan Jawaban

+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 20 Oktober 2020
√ 2. Hari apa sekarang ini? Hari Selasa
√ 3. Dimana anda berada sekarang? Di rumah
 √ 4. Dimana alamat anda? Di Kel. Buladu
√ 5. Berapa umur anda? Sudah lupa
√ 6. Kapan anda lahir? Sudah lupa
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
√ 8. Siapa presiden sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama kecil ibu anda? Sarah
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun sampai
3 kali
Jumlah kesalahan total : 2

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8-10: Fungsi intelektual berat

Kesimpulan :
Fungsi intelektual klien masih utuh

e. Pengkajian penilaian Inventaris Depresi Bek

Score Uraian
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 (√) Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 (√) Tidak begitu pesimis/ kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 (√) Tidak merasa gagal
 D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 (√) Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat beuruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 (√) Tidak merasa benar-benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 (√) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 (√) Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak
perduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain &
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 (√) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 (√) Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek / tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua / tidak menarik & ini membuat saya
tidak menarik
 0 (√) Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 (√) Saya dapat berkerja ± sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 (√) Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 (√) Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan :
0-4 : Depresi tidak ada/minimal
5-7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat

Kesimpulan :
Skor 2 artinya depresi tidak ada/minimal

f. Skala depresi geriatrik Yesevage

Skala depresi geriatrik Yesevage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (Tidak) (Ya)
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? (Ya) (Ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (Ya) (Tidak)
4. Apakah anda sering bosan? (Ya) (Tidak)
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (Tidak)
(Tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (Ya) (Tidak)
7. Apakah anda merasa bahagia disetiap waktu? (Tidak) (Ya)
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi
dan melakukan sesuatu yang baru? (Ya) (Ya)
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan anda daripada yang lainnya? (Ya) (Tidak)
 10. Apakah anda berpikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (Tidak)
(Ya)
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan anda
sekarang? (Ya) (Tidak)
12. Apakah anda merasa penuh berenergi? (Tidak) (Tidak)
13. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tak ada harapan? (Ya) (Tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda?
(Ya) (Ya)
Skor total : 4

Keterangan :
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

Kesimpulan :
Nilai depresi geriatri klien adalah 4, artinya tidak menandakan adanya depresi

g. Pengkajian Penilaian Apgar Keluarga dengan Lansia

N Uraian Fungsi Skore

o
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP 2
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya & mengungkap- kan masalah
dengan saya
3 Saya puas dengan cara keluarga (teman- GROWTH 1
teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman- AFFECTION 1
teman) saya mengekspresikan afek &
berespons terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih / mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya RESOLVE 2
& saya menyediakan waktu bersama-sama.
Penilaian : TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang di Jawab :
a. Selalu : Skore 2
b. Kadang-kadang : Skore 1
c. Hampir Tidak Pernah : Skore 0

Keterangan :
Skor > 6 : Tidak terjadi disfungsi sosial
Skor 4-6 : Terjadi disfungsi sosial menengah
Skor ≤ 3 : Terjadi disfungsi sosial tinggi
 Kesimpulan :
Skor total adalah 8, artinya tidak terjadi disfungsi sosial pada klien

a. Pengkajian Penilaian Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

No Pengkajian Skala Penilaian

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 (√)
2 Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 (√)
3 Alat bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat walker 15 (√) 0
- Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar
4 Terapi intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 (√)
0
terpasang infus? Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest / immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
10 (√) 0
- Lemah (tidak bertenaga)
- Gangguan/ tidak normal 20
(pincang/diseret)
6 Status mental :
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0 (√) 0
- Pasien mengalami keterbatasan
15

Keterangan :
0-24 : Tidak risiko jatuh
25-50 : Tingkat risiko jatuh rendah
> 51 : Tingkat risiko jatuh tinggi

Kesimpulan :
Skor total adalah 65, yang artinya memiliki risiko jatuh tingkat tinggi

15. Pengkajian psikososial

a. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain baik-baik saja, terutama
hubungannya dengan keluarga. Interaksi antar anggota keluarga dengan klien
sangat baik. Klien juga mengatakan saudara-saudaranya masih sering datang
ke rumah untuk mengunjunginya.
b. Kebiasaan lansia berinteraksi dengan tetangga
Klien mengatakan masih sering berinteraksi dengan tetangganya walaupun ia
sudah tidak pernah keluar rumah. Karena tetangganya sering datang untuk
 meminjam uang kepadanya karena berhubung klien adalah seorang anggota
koperasi simpan pinjam. Klien juga mengatakan ia sering berinteraksi dengan
tetangga melalui hajatan yang ia laksanakan di rumahnya.
c. Stabilitas emosi
1) Aktivitas kehidupan sehari-hari
Katz indeks aktivitas sehari-hari (ADL)
Klien mandiri dalam hal mandi, berpakaian, BAB dan BAK, makan,
kecuali pergi ke toilet dan berpindah (berjalan).
Kesimpulan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari seperti kemandirian
dalam hal mandi, berpakaian, BAB, BAK dan makan.
2) Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
- Apakah klien mengalami sulit tidur : Tidak
- Ada masalah atau banyak pikiran : Tidak
- Apakah klien murung-murung atau menangis sendiri: Tidak
- Apakah klien sering was-was atau khawatir : Tidak

Kesimpulan :

Klien tidak mengalami gangguan emosional

16. Pengkajian perilaku terhadap kesehatan

a. Kebiasaan merokok
Klien bukan seorang perokok dan tidak memiliki kebiasaan merokok
b. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Klien makan 3x sehari dengan porsi yang dihabiskan 1 piring sedang.
Jenis makanan yang dikonsumsi klien sehari-hari adalah nasi, lauk
pauk dan buah. Klien tidak memiliki makanan favorit. Klien memiliki
diet rendah garam serta diet makanan yang asam dan pedas karena
klien memiliki riwayat hipertensi dan gastritis. Nafsu makan klien
baik, hanya saja klien kadang timbul rasa mual yang diakibatkan
penyakit gastritisnya yang belum sembuh. Klien tidak ada kesulitan
untuk menelan, dan klien tidak mengonsumsi obat penambah nafsu
makan. Saat ini klien berada dalam kategori obesitas karena BB klien
adalah 83kg dengan TB yang hanya 153cm.
2) Pola pemenuhan cairan
Klien minum 6x perhari dengan jumlah 1 gelas sedang tiap kali
minum. Jenis minuman yang dikonsumsi klien hanya air putih saja.
Klien tidak ada kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan cairan.
3) Pola kebiasaan tidur
Klien tidur siang kira-kira 2 jam perhari, dari pukul 1 siang sampai
pukul 3. Klien tidur malam kira-kira 8 jam perhari, dari pukul 9 malam
hingga pukul 5 subuh. Klien bangun jam 5 subuh untuk melaksanakan
 sholat subuh. Kualitas tidur cukup buruk karena sering terbangun
tengah malam akibat nyeri dan kaku sendi yang dirasakan akibat asam
urat. Jika klien terbangun tengah malam akibat nyeri, biasanya klien
menanganinya menggunakan obat gosok atau krim pereda nyeri otot.
4) Pola eliminasi BAB
Klien BAB 2x sehari, dengan konsistensi feses padat, warna feses
berwarna kuning kecokelatan dengan bau khas feses. Klien tidak ada
keluhan dalam pemenuhan kebutuhan BAB seperti terdapat darah pada
feses maupun penggunaan obat pencahar.
5) Pola eliminasi BAK
Klien BAK 6-7 sehari, dengan warna urine kekuningan dan bau khas
urine. Tidak ada kesulitan dalam kebutuhan BAK seperti disuria,
nokturia maupun inkontinensia.
6) Pola aktivitas
Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti
mandi, berpakaian, makan dan minu, BAB dan BAK. Sedangkan untuk
berpindah (berjalan) dan pergi ke toilet klien tidak mampu mandiri
karena harus menggunakan tongkat atau pegangan.
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
1. Ny. R.I mengeluh merasa nyeri yang
hebat pada daerah lutut dan tumit
yang dirasakan setiap saat
beraktivitas seperti berjalan
2. Ny. R.I juga mengatakan nyeri
tersebut sering timbul walaupun tidak
beraktivitas terutama pada tengah
malam dan pagi hari yang disertai
dengan kekauan pada sendi yang
membuatnya sulit untuk
menggerakkan kakinya
3. Ny. R.I juga mengatakan sering
terbangun dari tidur karena nyeri
tersebut sering timbul
4. Ny. R.I juga mengeluh merasa takut
dan cemas saat berjalan karena takut
akan terjatuh akibat nyeri dan
kelemahan yang dirasakan
5. Ny. R.I mengatakan sering tidak ingin
beraktivitas seperti berjalan dan lebih
memilih untuk banyak duduk maupun
berbaring
Data Objektif
1. Karakteristik nyeri yang dirasakan :
P : Karena penyakit asam urat yang
diderita klien
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah sendi lutut dan tumit
S : Skala 6 dari 1-10
T : Saat berjalan maupun saat tengah
malam dan pagi hari
2. Klien selalu nampak meringis saat
hendak berdiri dan berjalan
3. Saat dilakukan palpasi ekstremitas
bawah, terdapat nyeri tekan pada
daerah lutut
4. Rentang gerak (ROM) menurun
karena keluhan nyeri yang dirasakan
5. Kekuatan otot ekstremitas bawah
menurun dengan nilai (4) yaitu dapat
bergerak dan melawan tahanan
pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang atau tidak maksimal
6. Terdapat kekakuan sendi terutama
pada sendi yang sakit yaitu pada lutut
dan tungkai/tumit
7. Kondisi fisik klien nampak lemah
terutama saat beraktivitas
8. Berdasarkan penilaian skala morse,
didapatkan skor total adalah 65 yang
artinya klien memiliki risiko jatuh
tingkat tinggi
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. Data subjektif : Kondisi atau adanya Nyeri kronis
 Ny. R.I mengeluh masalah pada
merasa nyeri yang muskuloskeletal yang
hebat pada daerah sudah berlangsung kronis
lutut dan tumit
yang dirasakan
setiap saat
beraktivitas seperti
berjalan
 Ny. R.I juga
mengatakan sering
terbangun dari
tidur karena nyeri
tersebut sering
timbul

Data objektif :
 Karakteristik nyeri
yang dirasakan :
P : Karena penyakit
asam urat yang
diderita klien
Q : Seperti ditusuk-
tusuk
R : Pada daerah
sendi lutut dan
tumit
S : Skala 6 dari 1-
10
T : Saat berjalan
maupun saat
tengah malam dan
pagi hari
 Klien selalu
nampak meringis
saat hendak berdiri
dan berjalan
 Saat dilakukan
palpasi ekstremitas
bawah, terdapat
nyeri tekan pada
daerah lutut
2. Data subjektif : Adanya kekakuan sendi Gangguan mobilitas fisik
 Ny. R.I mengeluh serta nyeri karena kondisi
merasa nyeri yang gout arthritis
hebat pada daerah
lutut dan tumit
yang dirasakan
setiap saat
beraktivitas seperti
berjalan
 Ny. R.I juga
mengatakan nyeri
tersebut sering
timbul walaupun
tidak beraktivitas
terutama pada
tengah malam dan
pagi hari yang
disertai dengan
kekauan pada sendi
yang membuatnya
sulit untuk
menggerakkan
kakinya
 Ny. R.I
mengatakan sering
tidak ingin
beraktivitas seperti
berjalan dan lebih
memilih untuk
banyak duduk
maupun berbaring
 Ny. R.I juga
mengeluh merasa
takut dan cemas
saat berjalan
karena takut akan
terjatuh akibat
nyeri dan
kelemahan yang
dirasakan

Data objektif :
 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
menurun dengan
nilai (4) yaitu dapat
 bergerak dan
melawan tahanan
pemeriksa tetapi
kekuatannya
berkurang atau
tidak maksimal
 Rentang gerak
(ROM) menurun
karena keluhan
nyeri yang
dirasakan
 Terdapat kekakuan
sendi terutama
pada sendi yang
sakit yaitu pada
lutut dan
tungkai/tumit
 Kondisi fisik klien
nampak lemah
terutama saat
beraktivitas

3. Data subjektif : Adanya penurunan Risiko jatuh

 Ny. R.I juga kekuatan otot, rasa nyeri
mengatakan nyeri dan riwayat jatuh yang
tersebut sering disebabkan oleh kondisi
timbul walaupun kronis dari gout arthritis
tidak beraktivitas
terutama pada
tengah malam dan
pagi hari yang
disertai dengan
kekauan pada sendi
yang membuatnya
sulit untuk
menggerakkan
kakinya
 Ny. R.I juga
mengeluh merasa
takut dan cemas
saat berjalan
karena takut akan
terjatuh akibat
nyeri dan
kelemahan yang
dirasakan

Data objektif :
 Kondisi fisik klien
nampak lemah
terutama saat
beraktivitas
 Berdasarkan
penilaian skala
morse, didapatkan
skor total adalah 65
yang artinya klien
memiliki risiko
jatuh tingkat tinggi
 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
menurun dengan
nilai (4) yaitu dapat
bergerak dan
melawan tahanan
pemeriksa tetapi
kekuatannya
berkurang atau
tidak maksimal
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi muskuloskeletal kronis ditandai dengan :

Data subjektif :
 Ny. R.I mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah lutut dan tumit yang
dirasakan setiap saat beraktivitas seperti berjalan
 Ny. R.I juga mengatakan sering terbangun dari tidur karena nyeri tersebut
sering timbul

Data objektif :

 Karakteristik nyeri yang dirasakan :

P : Karena penyakit asam urat yang diderita klien
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah sendi lutut dan tumit
S : Skala 6 dari 1-10
T : Saat berjalan maupun saat tengah malam dan pagi hari
 Klien selalu nampak meringis saat hendak berdiri dan berjalan
 Saat dilakukan palpasi ekstremitas bawah, terdapat nyeri tekan pada daerah
lutut
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi dan nyeri ditandai
dengan :
Data subjektif :
 Ny. R.I mengeluh merasa nyeri yang hebat pada daerah lutut dan tumit yang
dirasakan setiap saat beraktivitas seperti berjalan
 Ny. R.I juga mengatakan nyeri tersebut sering timbul walaupun tidak
beraktivitas terutama pada tengah malam dan pagi hari yang disertai dengan
kekauan pada sendi yang membuatnya sulit untuk menggerakkan kakinya
 Ny. R.I mengatakan sering tidak ingin beraktivitas seperti berjalan dan lebih
memilih untuk banyak duduk maupun berbaring
 Ny. R.I juga mengeluh merasa takut dan cemas saat berjalan karena takut akan
terjatuh akibat nyeri dan kelemahan yang dirasakan

Data objektif :

 Kekuatan otot ekstremitas bawah menurun dengan nilai (4) yaitu dapat
bergerak dan melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang atau
tidak maksimal
 Rentang gerak (ROM) menurun karena keluhan nyeri yang dirasakan
 Terdapat kekakuan sendi terutama pada sendi yang sakit yaitu pada lutut dan
tungkai/tumit
 Kondisi fisik klien nampak lemah terutama saat beraktivitas
3. Risiko jatuh dibuktikan dengan riwayat jatuh dan kekuatan otot menurun
PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri kronis
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Risiko jatuh
C. PERENCANAAN

Rencana Keperawatan

No. Diagnosis Keperawatan Luaran Intervensi

1. Nyeri kronis Luaran utama : Intervensi pendukung :
berhubungan dengan Tingkat Nyeri Kompres panas
kondisi
muskuloskeletal kronis Ekspektasi : Menurun Tindakan :
Observasi :
Setelah dilakukan 1. Identifikasi
intervensi keperawatan kontraindikasi kompres
selama 3x24 jam, maka panas (Mis. Penurunan
diharapkan Tingkat nyeri sensasi, penurunan
menurun dengan kriteria sirkulasi)
hasil : 2. Identifikasi kondisi kulit
1. Keluhan nyeri yang akan dilakukan
menurun (5) kompres panas
2. Meringis menurun 3. Monitor iritasi kulit atau
(5) kerusakan jaringan
3. Pola tidur selama 5 menit pertama
membaik (5)
Terapeutik :
4. Pilih metode kompres
yang nyaman dan
mudah didapat (Mis.
Kantong plastik tahan
air, botol air panas,
bantalan pemanas
listrik)
5. Pilih lokasi kompres
6. Lakukan kompres panas
pada daerah yang telah
ditentukan

Edukasi :
7. Jelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
2. Gangguan mobilitas Luaran utama : Intervensi utama :
fisik berhubungan Mobilitas fisik Dukungan ambulasi
dengan kekakuan sendi
dan nyeri Ekspektasi : Meningkat Tindakan :
Observasi :
Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya
intervensi keperawatan nyeri atau keluhan fisik
selama 3x24 jam, maka lainnya
diharapkan Mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi
meningkat dengan kriteria fisik melakukan
 hasil : ambulasi
1. Pergerakan 3. Monitor frekuensi
ekstremitas jantung dan tekanan
meningkat (5) darah sebelum memulai
2. Kekuatan otot ambulasi
meningkat (5) 4. Monitor kondisi umum
3. Rentang gerak selama melakukan
(ROM) meningkat ambulasi
(5)
4. Nyeri menurun (5) Terapeutik :
5. Kecemasan 5. Fasilitasi aktivitas
menurun (5) ambulasi dengan alat
6. Kaku sendi bantu (Mis. Tongkat,
menurun (5) kruk)
7. Kelemahan fisik 6. Fasilitasi melakukan
menurun (5) mobilitas fisik, jika
perlu
7. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
9. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
10. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (Mis.
Berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda,
berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai
toleransi)
3. Risiko jatuh dibuktikan Luaran utama : Intervensi utama :
dengan riwayat jatuh Tingkat jatuh Pencegahan jatuh
dan kekuatan otot Ekspektasi : Menurun
menurun Tindakan :
Setelah dilakukan Observasi :
intervensi keperawatan 1. Identifikasi faktor risiko
selama 3x24 jam, maka jatuh (Mis. Usia > 65
diharapkan Tingkat jatuh tahun, penurunan
menurun dengan kriteria tingkat kesadaran,
hasil : defisit kognitif,
1. Jatuh saat berdiri hipotensi ortostatik,
menurun (5) gangguan
2. Jatuh saat berjalan keseimbangan,
menurun (5) gangguan penglihatan,
3. Jatuh saat di kamar neuropati)
 mandi menurun (5) 2. Identifikasi faktor
4. Jatuh saat lingkungan yang
membungkuk meningkatkan risiko
menurun (5) jatuh (Mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
3. Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (Mis. Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
4. Monitor kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi dan
sebaliknya

Terapeutik :
5. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah
6. Gunakan alat bantu
berjalan (Mis. Kursi
roda, walker)

Edukasi :
7. Anjurkan memanggil
perawat jika
membutuhkan bantuan
untuk berpindah
8. Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak
licin
9. Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
10. Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi
Kamis, D.0078 08.00 1. Mengidentifikasi
22 kontraindikasi kompres
Oktober panas (Mis. Penurunan
2020
sensasi, penurunan
sirkulasi)
08.05 Hasil : Tidak terdapat
kontraindikasi
2. Mengidentifikasi kondisi
08.07 kulit yang akan
dilakukan kompres panas
Hasil : Kulit yang akan
dilakukan kompres panas
08.15
adalah kulit ekstremitas
bawah tepatnya pada
daerah lutut dan tumit,
kondisi kulit pada daerah
tersebut normal
08.20
3. Memonitor iritasi kulit
08.22
atau kerusakan jaringan
selama 5 menit pertama
Hasil : Tidak tampak
08.42
tanda-tanda iritasi
maupun kerusakan
jaringan
4. Memilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat (Mis. Kantong
plastik tahan air, botol air
panas, bantalan pemanas
listrik)
Hasil : Metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat adalah dengan
menggunakan kantong
plastik tahan air
5. Memilih lokasi kompres
Hasil : Lokasi kompres
pada ekstremitas bawah
Evaluasi
(Kamis, 22 Oktober 2020
Pukul 14.00 WITA)
S:
- Klien mengatakan
masih merasa nyeri
pada daerah lutut dan
tumit walaupun sudah
tidak senyeri biasanya
- Klien mengatakan
ingin mencoba
melakukan kompres
panas secara mandiri
O:
- Klien masih nampak
sedikit meringis saat
hendak berdiri
maupun berjalan
- Skala nyeri sudah 5
dari 1-10
- Masih terdapat nyeri
tekan pada daerah
lutut
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2,3,5,6 :
1. Mengidentifikasi
kondisi kulit yang
akan dilakukan
kompres panas
2. Memonitor iritasi
kulit atau kerusakan
jaringan selama 5
menit pertama
3. Memilih lokasi
kompres
4. Melakukan kompres
panas pada daerah
yang telah ditentukan
 khususnya pada daerah
yang merasa nyeri yaitu
pada lutut dan tumit
6. Melakukan kompres
panas pada daerah yang
telah ditentukan
Hasil : Dilakukan
kompres panas selama 20
menit
7. Menjelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
Respon pasien : Klien
mendengarkan dengan
baik

Kamis, D.0054 09.00 1. Mengidentifikasi adanya S :

22 nyeri atau keluhan fisik
Oktober lainnya
2020
09.02 Hasil : Selain keluhan
nyeri, kondisi fisik klien
lemah
2. Mengidentifikasi
09.07
toleransi fisik melakukan
ambulasi
Hasil : Kondisi fisik klien
09.12 nampak lemah tetapi
masih dapat ditoleransi
3. Memonitor frekuensi
09.15 jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
ambulasi
Hasil : TD 130/80
09.20
mmHg, Nadi 85x/menit
4. Memonitor kondisi
09.22
umum selama melakukan
ambulasi O:
Hasil : Kondisi umum
09.27 klien sedikit lemah
5. Memfasilitasi aktivitas
09.32 ambulasi dengan alat
bantu (Mis. Tongkat,
09.35 kruk)
Hasil : Klien selalu
- Klien mengatakan
masih merasa nyeri
saat hendak berdiri
dan berjalan
- Klien mengatakan
masih merasa cemas
saat hendak berdiri
karena takut terjatuh
akibat nyeri yang
dirasakan
- Klien mengatakan
masih lebih ingin
banyak duduk dan
berbaring daripada
beraktivitas seperti
berjalan
- Klien mengatakan
saat tengah malam
dan pagi hari masih
sering merasa nyeri
dan kaku pada sendi
- Kekuatan otot masih
4 karena masih lemah
dalam melawan
tahanan yang
diberikan
- Masih terdapat
kekakuan pada sendi
yang sakit
 menggunakan tongkat
saat beraktivitas
6. Memfasilitasi melakukan
mobilitas fisik, jika perlu
7. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
ambulasi
Hasil : Keluarga klien
sangat kooperatif dalam
ambulasi klien
A : Masalah belum teratasi
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi P : Lanjutkan intervensi
Respon pasien : Klien 2,3,4,6,5,7,9,10 :
mendengarkan dengan
baik
9. Menganjurkan
melakukan ambulasi dini
10. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (Mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
- Rentang gerak
(ROM) masih
menurun karena
masih adanya nyeri
dan kekakuan pada
sendi
- Tetapi kondisi fisik
klien saat beraktivitas
sudah terlihat lebih
segar dari yang
kemarin
1. Mengidentifikasi
toleransi fisik
melakukan ambulasi
2. Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
3. Memonitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi
aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
(Mis. Tongkat, kruk)
5. Memfasilitasi
melakukan mobilitas
fisik, jika perlu
6. Melibatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
7. Menganjurkan
melakukan ambulasi
dini
8. Mengajarkan
ambulasi sederhana
yang harus dilakukan
(Mis. Berjalan dari
tempat tidur ke kursi

Kamis, D.0143 09.50 1. Mengidentifikasi faktor
22 risiko jatuh (Mis. Usia >
Oktober 65 tahun, penurunan
2020
tingkat kesadaran, defisit
kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati)
09.52 Hasil : Faktor risiko jatuh
karena usia yang sudah >
dari 65 tahun dan akibat
kondisi kronis dari gout
09.57 arthritis
2. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko
jatuh (Mis. Lantai licin,
10.02 penerangan kurang)
Hasil : Kondisi lantai
rumah klien tidak licin
dan penerangan rumah
10.08 bagus
3. Menghitung risiko jatuh
dengan menggunakan
10.10
skala (Mis. Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu
10.17 Hasil : Berdasarkan
penilaian FMS,
didapatkan skor 65 yang
10.20 artinya klien memiliki
risiko jatuh tingkat tinggi
4. Memonitor kemampuan
10.23
berpindah dari tempat
tidur ke kursi dan
sebaliknya
Hasil : Kemampuan klien
10.25
dalam berpindah
menurun karena adanya
roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi)
S:
- Klien mengatakan
masih merasa nyeri
saat hendak berdiri
dan berjalan
O:
- Kekuatan otot masih
4 karena masih lemah
dalam melawan
tahanan yang
diberikan
- Masih terdapat
kekakuan pada sendi
yang sakit
- Tetapi kondisi fisik
klien saat beraktivitas
sudah terlihat lebih
segar dari yang
kemarin
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2,4,6,7,9,10 :
1. Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
risiko jatuh (Mis.
Lantai licin,
penerangan kurang)
2. Memonitor
kemampuan
berpindah dari tempat
tidur ke kursi dan
sebaliknya
3. Menggunakan alat
bantu berjalan (Mis.
Kursi roda, walker)
4. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan untuk
 nyeri dan kekakuan sendi berpindah
5. Mengatur tempat tidur 5. Menganjurkan
mekanis pada posisi berkonsentrasi untuk
menjaga
terendah
keseimbangan tubuh
6. Menggunakan alat bantu 6. Menganjurkan
berjalan (Mis. Kursi melebarkan jarak
roda, walker) kedua kaki untuk
7. Menganjurkan meningkatkan
memanggil perawat jika keseimbangan saat
membutuhkan bantuan berdiri
untuk berpindah
8. Menganjurkan
menggunakan alas kaki
yang tidak licin
9. Menganjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
10. Menganjurkan
melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

(Jum’at, 23 Oktober 2020,
Pukul 14.00 WITA)
Jum’at, D.0078 08.00 1. Mengidentifikasi kondisi S :
23 kulit yang akan - Klien mengatakan
Oktober dilakukan kompres panas rasa nyerinya sudah
2020 lebih berkurang dari
08.05 2. Memonitor iritasi kulit
yang sebelumnya
atau kerusakan jaringan
- Klien mengatakan
selama 5 menit pertama rasa nyerinya hanya
08.15 3. Memilih lokasi kompres di lutut saja,
08.18
4. Melakukan kompres sedangkan di tumit
panas pada daerah yang sudah hampir tidak
telah ditentukan ada
- Klien mengatakan
sudah mencoba
melakukan kompres
panas secara mandiri
dan menurut klien
cukup efektif
menurunkan rasa
nyeri

O:
- Skala nyeri sudah 4
dari 1-10
- Masih terdapat nyeri
tekan di daerah lutut
- Meringis klien sudah
sangat berkurang
saat hendak berdiri
dan berjalan

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan semua
intervensi
Jum’at, D.0054 08.40 1. Mengidentifikasi S:
23 toleransi fisik melakukan - Klien mengatakan
Oktober ambulasi nyerinya sudah
2020 sangat berkurang,
08.45 2. Memonitor frekuensi
dan timbul hanya
jantung dan tekanan
pada saat hendak
darah sebelum memulai berdiri dengan lokasi
ambulasi nyeri dirasakan
08.50 3. Memonitor kondisi hanya pada lutut.
umum selama Untuk berjalan sudah
hampir tidak terasa
 08.52 melakukan ambulasi
4. Memfasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (Mis. Tongkat,
08.53
kruk)
5. Memfasilitasi melakukan
08.55 mobilitas fisik, jika perlu
6. Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
09.00 dalam meningkatkan
ambulasi
7. Menganjurkan
09.05
melakukan ambulasi dini
8. Mengajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (Mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai
toleransi) O:
nyeri
- Klien mengatakan
karenya nyerinya
sudah berkurang,
klien sudah tidak
merasa cemas dan
khawatir lagi saat
beraktivitas
khususnya saat
berjalan
- Klien mengatakan
saat tengah malam
dan pagi hari sudah
tidak timbul nyeri
dan kaku sendi
- Klien mengatakan
ingin mencoba lebih
banyak beraktivitas
secara perlahan-
lahan untuk
mencegah kekakuan
pada sendi
- Kekuatan otot sudah
meningkat menjadi 5
karena klien sudah
mampu melawan
tahanan yang
diberikan dengan
maksimal
- Sudah tidak terdapat
kekakuan pada sendi
- Rentang gerak
(ROM) klien sudah
meningkat karena
nyeri yang sudah
menurun sebagian
- Kondisi fisik klien
sudah tidak nampak
lemah

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
Jum’at, D.0143 09.15 1. Mengidentifikasi faktor S:
23 lingkungan yang - Klien mengatakan
Oktober meningkatkan risiko nyerinya sudah
2020 sangat berkurang,
jatuh (Mis. Lantai licin,
 penerangan kurang) dan timbul hanya
09.20 2. Memonitor kemampuan pada saat hendak
berpindah dari tempat berdiri dengan lokasi
tidur ke kursi dan nyeri dirasakan
sebaliknya hanya pada lutut.
09.25 3. Menggunakan alat bantu Untuk berjalan sudah
berjalan (Mis. Kursi hampir tidak terasa
09.27 roda, walker) nyeri, sehingga
4. Menganjurkan untuk risiko jatuh
memanggil perawat jika saat beraktivitas
membutuhkan bantuan sudah berkurang
untuk berpindah
09.30 O:
5. Menganjurkan
- Kekuatan otot sudah
berkonsentrasi untuk
meningkat menjadi 5
menjaga keseimbangan
09.32 karena klien sudah
tubuh
mampu melawan
6. Menganjurkan
tahanan yang
melebarkan jarak kedua
diberikan dengan
kaki untuk meningkatkan
maksimal
keseimbangan saat
- Sudah tidak terdapat
berdiri
kekakuan pada sendi
- Kondisi fisik klien
sudah tidak nampak
lemah

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Hari/Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi

( Sabtu, 24 Oktober 2020,
Pukul 14.00 WITA)
Sabtu, D.0078 08.00 1. Mengidentifikasi kondisi S:
24 kulit yang akan - Klien mengatakan
Oktober dilakukan kompres rasa nyerinya hanya
2020 timbul sesekali saat
panas
hendak berdiri dan
08.05 2. Memonitor iritasi kulit
bahkan hampir tidak
atau kerusakan jaringan terasa
selama 5 menit pertama
08.15
3. Memilih lokasi kompres O:
08.17
4. Melakukan kompres - Skala nyeri 2 dari 1-
panas pada daerah yang 10
telah ditentukan - Sudah tidak terdapat
nyeri tekan saat
dipalpasi pada
daerah ekstremitas
bawah khususnya
pada daerah sendi
lutut
- Klien sudah tidak
nampak meringis
saat hendak berdiri
maupun saat berjalan

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi