SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN TETAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Shobhan Noor, S.Pd

Tempat/tgl lahir : Duri/09 Agustus1993
Pekerjaan : Guru
No. KTP : 1403090908930008
Alamat : Jl. Nagasakti perum cendrawasih C3

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat ini surat pernyataan ini di tandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. …………. ( ) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang saya terima.

Mengetahui,
Kepala SDIT Nurussalam Yang membuat pernyataan,

Evi Rahayu, M.Pd.I Shobhan Noor, S.Pd