Nama :

Usia : th
Jenis Kelamin : Laki-laki  Perempuan
Pekerjaan :
 Bekerja  Tidak Bekerja
Jenis Obat :
 Amlodipine  Nifedipine
 Captopril

Skor
No Pertanyaan Jawaban Skor
Responden
Ya 1
Apakah Bapak/Ibu terkandang lupa minum obat ?
1. Tidak 0

Selama dua minggu terakhir Bapak/Ibu pada suatu Ya 1

hari tidak meminum obat ?
2. Tidak 0

Apakah Bapak/Ibu pernah mengurangi atau Ya 1

menghentikan penggunaan obat tanpa memberi
3. tahu dokter karena kondisi lebih buruk/tidak Tidak 0
nyaman ?
Saat melakukan perjalanan atau meninggalkan Ya 1
rumah, apakah Bapak/Ibu terkadang lupa untuk
4. membawa serta obat ? Tidak 0

Ya 0
Apakah Bapak/Ibu kemarin meminum semua
5. obat? Tidak 1

Saat merasa keadaan membaik, apakah Bapak/Ibu Ya 1

terkadang memilih untuk berhenti minum obat ?
6. Tidak 0

Sebagian orang merasa tidak nyaman meminum Ya 1

obat setiap hari, apakah Bapak/Ibu pernah merasa
7. terganggu dengan kondisi sperti itu ? Tidak 0

Sebarapa sering Bapak/Ibu lupa minum obat? a. Tidak 0

Ket :
8. Pernah
Selalu. = 7 kali seminggu
b. Sesekali 1
Biasanya. = 4-6 kali dalam seminggu
Kadang-kadang = 2-3 kali dalam seminggu c. Kadang 1
Sesekali. = 1 kali seminggu
d. Biasanya 1
Tidak Pernah = Tidak pernah Lupa
e. Selalu 1

TOTAL SKOR
Tabel Kuisioner Kepatuhan MMAS (Morisky Medication Adherence Scale)