PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

Jln. Adyaksa Km 03 Waikabubak Provinsi NTT
Telp/Faks (0387) 21701, Email : rsudwkb@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

NOMOR : RSUD.445/06/ PPI/SK/53.12/1 /2019

TENTANG
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
KABUPATEN SUMBA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan

pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), serta
perubahan ketenagaan karena melanjutkan studi maka
perlu dilakukan perubahan lampiran Komite pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI) pada Rumah Sakit Umum
Daerah Waikabubak Kabupaten Sumba Barat

b. bahwa mereka yang namanya tercantum dalam Lampiran

Keputusan ini dipandang cakap dan mampu serta
memenuhi syarat untuk ditunjuk sebagai Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi pada Rumah Sakit
Umum Daerah Waikabubak Kabupaten Sumba Barat;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Direktur RSUD Waikabubak tentang penetapan Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) pada Rumah
Sakit Umum Daerah Waikabubak Kabupaten Sumba
Barat.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah – daerah Tingkat II dalam Wilayah
Daerah – daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 4431);

3. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437)

4. Undang –Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang – Undang Nomor 32
Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844);

5. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);

6. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.27 / Menkes
/ 2017 tentang Pedoman Manajerial PPI di Rumah Sakit
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya;

9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.129 / Menkes

/ SK / II / 2008 tentang SPM Rumah Sakit;

10 Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 8

. Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Yang Menjadi
Kewenangan Kabupaten Sumba Barat (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumba Barat Tahun 2008 Nomor 8);

11 Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 1

. Tahun 2009 tentang tentang Pokok – Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumba
Barat Tahun 2009 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Sumba Barat Tahun 2013 Nomor 0001);

12 Peraturan Daerah Kabupaten Sumba Barat Nomor 9

. Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Daerah
Kabupaten Sumba Barat Tahun 2016 Nomor 9);

13 Peraturan Bupati sumba barat nomor 45 Tahun 2016

tentang penjabaran Anggaran pendapatan dan belanja
daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten
Sumba Barat Tahun 2016 nomor 45);
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

WAIKABUBAK TENTANG PERUBAHAN LAMPIRAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
KABUPATEN SUMBA BARAT

KESATU : Perubahan Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

pada Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak Kabupaten
Sumba Barat sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Komite sebagai dimaksud dalam Diktum Kesatu

Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi
kebijakan PPI
b. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS agar
kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas kesehatan rumah sakit
c. Membuat SPO PPI
d. Menyususn Program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan
program tersebut
e. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa
HAIs ( Healthcare Associated Infection )
f. Memberi usulan untuk mengembangkan dan
meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian infeksI
g. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan Rumah
Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya dalam PPI
h. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai
dengan prinsip PPI dan aman bagi yg menggunakan
i. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan
pelatihan untuk meningkatkan kemampuan Sumber
 Daya Manusia (SDM) Rumah Sakit dalam PPI
j. Melakukan pertemuan berkala,termasuk evaluasi
kebijakan
k. Membuat laporan kepada direktur
l. Berkoordinasi dengan unit terkait lain
1. Tim Pengendalian Resisten Antimikroba ( TPRA )
dalam penggunaan antibiotika yang bijak dirumah
sakit berdasarkan pola kuman dan resistensinya
terhadap antibiotika dan menyebarluaskan data
resistensi antibiotika
2. Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3) untuk
menyusun kebijakan.
3. Tim Keselamatan pasien dalam menyusun
kebijakan clinical govermance and patientsa fety
m. Mengembangkan,mengimplementasikan dan secara
periodik mengkaji kembali rencana manajemen PPI
apakah telah sesuai kebijakan manajemen Rumah Sakit
n. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi
bagunan dan pengadaan alat dan bahan kesehatan
renovasi ruangan ,cara pemrosesan alat,peyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsip PPI
o. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila
diperlukan karena potensial meyebarkan infeksi
p. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan
yang meyimpang dari standar prosedur/monitoring
surveilans proses
q. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan
penanggulangn infeksi bila ada KLB di Rumah Sakit dan
fasilitas pelayan kesehatan lainnya
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya,Komite Pencegahan dan
pengendalian Infeksi sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU Keputusan ini bertanggung jawab kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan
Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak Kabupaten
Sumba Barat

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku selama 3 tahun sejak tanggal

ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan : di Waikabubak
pada tanggal : 21 Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tingkat I - IV/b
NIP. 19770502 200501 1 015
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
: WAIKABUBAK
NOMOR : RSUD.445 / 06/PPI/SK/53.12 / I/ 2019
TANGGAL : 21 JANUARI 2019
TENTANG PERUBAHAN LAMPIRAN KOMITE PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH WAIKABUBAK TAHUN ANGGRAN 2019

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN DALAM
KOMITE

1 2 3 4
1. dr. Hendrawati Dokter Spesialis Ketua
E.R.B.Mahemba.Sp.PK Patologi Klinik
2. Dewi Kumalasari, A.Md.Keb Infection Prefentif Sekertaris
and Control Nurse
(IPCN)
3. Martha Soli Kadi,A.Md.Kep Infection Prefentif IPCN
and Control Nurse
(IPCN)
4. Dr.Adityas S.Karjosukarso,Sp.B SMF Bedah Anggota

5. Dr.Rambu Farah Effendi, Sp.PD SMF Non Bedah Anggota

6. Dr. Edwin Aryanto Dokter Umum Anggota

7. Maria U.Y.Santi,A.Md.Kep Perawat NICU IPCLN

8. Dahlia Holo,A.Md.Kep Perwat Polik IPCLN

9. Ratna Dewi Dubaori,A.Md.Kep Perawat Interna IPCLN

10. Marlina Bani S.kep.NS Perawat Bedah IPCLN

11. Elita Sipayung, A.Md.Kep Perawat VIP IPCLN

12. Agustina M.I.Nanga, S.Kep.Ns Perawat Anak IPCLN

13. Oskaria Incha Perawat OK IPCLN

Djakedu,A.Md.Kep
14. Anastasia L.Peda,A.Md.Kep Perawat ICU IPCLN

15. Fransiskus Saverius Perawat IGD IPCLN

Ma’u,A.Md.Kep
16. Nurhasanah,A.Md.AK Analis Anggota
Laboratorium
17. Regina Raga, AMAK Analis UTDRS Anggota

18. Gina,S.Farm.Apt Apoteker Anggota

19. Katrina K.Lepir, A.Md.Gz Ahli GizI Anggota

20. Yakoba Bili Kepala Ruang Anggota

Laundry
21. Imanuel Sakan Kepala Ruang Anggota
Pemulasaran
Jenasah

22. Charles Poro Tana Staf IPRS Anggota

23. Adrianus W.Gobang IPAL Anggota

24. Maria Billa, A,Md.Kep Kepala Ruang Anggota

Fisioterapy
25. Vivi S.E.Sugianto,A.Md.PK Staf Rekam Medis Anggota

26. Adriana Rambu Y. Sanitasi Anggota

Danga,A.Md.KL
27. Benediktus Ndjandut , A.Md.Rad Radiografer Anggota
28. Ester Wainiga,A.Md.Kep Kepala CSSD Anggota

29. Fitria Rumpun,A.Md Keb Bidan Anggota

30. Gervasius Moa Analis TB DOTS Anggota

31. Liliana Bawo,A.Md.Kep Perawat VCT Anggota

Ditetapkan : di Waikabubak
pada tanggal : 21Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tingkat I - IV/b
NIP. 19770502 200501 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK
Jln. Adyaksa Km 03 Waikabubak Provinsi NTT
Telp/Faks (0387) 21701, Email : rsudwkb@gmail.com
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIKABUBAK

DIREKTUR

KETUA KOMITE PPI

SEKRETARIS

SMF UNIT/INSTALASI KLINIK TB IPCN

FARMASI KLINIK VCT
BEDAH GIZI
NON BEDAH LAUNDRY
CSSD
UMUM KAMAR JENAZAH
IPCLN
IPSRS
SANITASI/IPAL

Ditetapkan : di Waikabubak
pada tanggal : 21 Januari 2019

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
WAIKABUBAK

dr. BARINGIN PASARIBU

Pembina Tingkat I - IV/b
NIP. 19770502 200501 1 015