PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR NEGERI BANGBAYANG 2 KECAMATAN GEKBRONG

DENGAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KECAMATAN GEKBRONG
KABUPATEN CIANJUR

Nomor: 421.1 / SD / 020 / VII /2022

Nomor : 441.5 / / VII / 2022

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1.  Nama : ELIS HASANAH, SPd.

Jabatan : Kepala Sekolah SD Bangbayang 2
Unit Kerja : SD Bangbayang 2

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah SD Bangbayang 2 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2.  Nama : RATNA WINARSIH,SKM.M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Gekbrong
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gekbrong Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Gekbrong Kabupaten
Cianjur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut

Secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk
melakukan kerja sama pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, dengan
tetap mengindahkan peraturan yang berlaku dimasing-masing pihak, dan syarat-syarat serta
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PENGERTIAN UMUM

Yang dimaksud dengan :

(1) UPTD Puskesmas Gekbrong adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur yang berfungsi sebagai Pusat pembangunan kesehatan,
pusat pembinaan peranserta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat
pelayanan tingkat pertama;
(2) SD Bangbayang 2 adalah Institusi penyelenggara pendidikan Sekolah Dasar;

Pihak ke I Pihak Ke II
(3) Peserta didik anggota masyarakat berusaha mengembangkan potensi diri melalui
proses pembelajaran pada jalur pendidikan baik pendidikan informal, formal maupun
pendidikan non formal pada jenjang pendidikan dan jenis pendidikan tertentu.

Pasal 2

TUJUAN KERJA SAMA

Perjanjian ini bertujuan memberikan pelayanan Kesehatan kepada peserta didik SD

Bangbayang 2 sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam kerja sama ini meliputi :

1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS).

Sesuai dengan kebutuhan kesehatan dan ketentuan pelayanan medis bagi Peserta didik di
SD Bangbayang 2

Pasal 4

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) berat badan (BB), dan Lingkar Kepala satu tahun 2 (dua) kali;
b. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan;
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan;
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak kedua.

(2) PIHAK PERTAMA berhak:

a. Menerima pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program;
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali;
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali;
d. Pemeriksaan gigi setiap satu tahun sekali;
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan;
f. Rujukan apabila diperlukan.
Pasal 5

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program;
b. Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali;
c. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali;
Pihak ke I Pihak Ke II

d. Melaksanakan pemeriksaan gigi setiap satu tahun sekali;

 e. Melaksanakan tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila
diperlukan;
f. Melakukan rujukan apabila diperlukan.

(2) PIHAK KEDUA berhak :

a. Memperoleh data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru;
b. Kesiapan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan;
c. Tersedianya perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
d. Memperoleh pendamping sedikit 2 (dua) guru dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
e. Memperoleh data skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak kedua.

Pasal 6

JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
18 Juli 2022 sampai dengan 17 Juli 2023;
(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini;
(3) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat permohonan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini Berakhir dengan sendirinya.

Pasal 11

FORCE MAJEURE

(1) Force Majeure adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksaan Perjanjian ini.
(2) Pihak yang terkena force majeure tersebut berkewajiban memeberitahukan kepada
peristiwa yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari
pihak yang berwenang, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung
mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk
merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK menyelesaikan Perjanjian ini.
(3) Semua kerugiaan dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure tersebut bukan merupakan tanggungjawab pihak
yang lain.

Pihak ke I Pihak Ke II
 Pasal 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(2) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Cianjur.

Pasal 13

PENUTUP

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK
dalam suatu Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perjanjian ini;
(2) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Dibuat dan ditandatangani

di Cianjur
Pada tanggal 18 Juli 2022
Pihak Kedua Pihak Pertama

RATNA WINARSIH,SKM.M.Kes ELIS HASANAH, SPd.

NIP. 196903201989012001 NIP. 198411102009022005
 PERJANJIAN KERJASAMA
SD BANGBAYANG 2
DENGAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) KECAMATAN GEKBRONG
KABUPATEN CIANJUR

Nomor: …………………………….
Nomor : 441.5 / / VII / 2021

Pada hari ini Kamis tanggal Lima Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1.  Nama : H. Muhammad Made, S.Pd.i

Jabatan : Kepala Sekolah SD Bangbayang 2
Unit Kerja : SD Bangbayang 2

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah SD Bangbayang 2 selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2.  Nama : Ratna Winarsih,SKM.M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Gekbrong
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gekbrong Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Gekbrong Kabupaten
Cianjur, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal berikut

Secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk
melakukan kerja sama pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut “Perjanjian”, dengan
tetap mengindahkan peraturan yang berlaku dimasing-masing pihak, dan syarat-syarat serta
ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

PENGERTIAN UMUM

Yang dimaksud dengan :

(4) UPTD Puskesmas Gekbrong adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur yang berfungsi sebagai Pusat pembangunan kesehatan,
pusat pembinaan peranserta masyarakat dalam bidang kesehatan serta pusat
pelayanan tingkat pertama;
(5) SD Bangbayang 2 adalah Institusi penyelenggara pendidikan Sekolah Menengah
Pertama Islam Terpadu dibawah Yayasan Raudhatul Mutaqin;

Pihak ke I Pihak Ke II
(6) Peserta didik anggota masyarakat berusaha mengembangkan potensi diri melalui
proses pembelajaran pada jalur pendidikan baik pendidikan informal, formal maupun
pendidikan non formal pada jenjang pendidikan dan jenis pendidikan tertentu.

Pasal 2

TUJUAN KERJA SAMA

Perjanjian ini bertujuan memberikan pelayanan Kesehatan kepada peserta didik SD

Bangbayang 2 sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

Ruang lingkup pelayanan kesehatan dalam kerja sama ini meliputi :

2. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS).

Sesuai dengan kebutuhan kesehatan dan ketentuan pelayanan medis bagi Peserta didik di
SD Bangbayang 2

Pasal 4

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK PERTAMA

(3) PIHAK PERTAMA berkewajiban:

f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) berat badan (BB), dan Lingkar Kepala satu tahun 2 (dua) kali;
g. Menyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan;
h. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
i. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan;
j. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak kedua.

(4) PIHAK PERTAMA berhak:

g. Menerima pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program;
h. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali;
i. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali;
j. Pemeriksaan gigi setiap satu tahun sekali;
k. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan;
l. Rujukan apabila diperlukan.
Pasal 5

KEWAJIBAN DAN HAK PIHAK KEDUA

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban :

g. Memberikan pelayanan Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program;
h. Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali;
i. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali;
Pihak ke I Pihak Ke II
 j. Melaksanakan pemeriksaan gigi setiap satu tahun sekali;
k. Melaksanakan tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila
diperlukan;
l. Melakukan rujukan apabila diperlukan.

(4) PIHAK KEDUA berhak :

f. Memperoleh data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB) dan berat
badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru;
g. Kesiapan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan;
h. Tersedianya perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
i. Memperoleh pendamping sedikit 2 (dua) guru dalam pelaksanaan pelayanan
kesehatan;
j. Memperoleh data skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh pihak kedua.

Pasal 6

JANGKA WAKTU

(4) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
15 Juli 2021 sampai dengan 14 Juli 2022;
(5) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini,
PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
memperpanjang Perjanjian ini;
(6) Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat permohonan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu perjanjian, maka perjanjian ini Berakhir dengan sendirinya.

Pasal 11

FORCE MAJEURE

(4) Force Majeure adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan pihak yang mengalaminya tidak
dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang
(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,
pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh
secara langsung terhadap pelaksaan Perjanjian ini.
(5) Pihak yang terkena force majeure tersebut berkewajiban memeberitahukan kepada
peristiwa yang menimpanya kepada pihak lainnya dengan dilampiri pernyataan dari
pihak yang berwenang, selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender terhitung
mulai tanggal terjadinya peristiwa tersebut selanjutnya PARA PIHAK sepakat untuk
merundingkan kembali kewajiban dan hak PARA PIHAK menyelesaikan Perjanjian ini.
(6) Semua kerugiaan dan biaya yang diderita oleh salah satu pihak sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure tersebut bukan merupakan tanggungjawab pihak
yang lain.
 Pihak ke I Pihak Ke II

Pasal 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(3) Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
(4) Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal
ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan Negeri Cianjur.

Pasal 13

PENUTUP

(3) Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian oleh PARA PIHAK
dalam suatu Perjanjian Tambahan (Addendum) yang merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perjanjian ini;
(4) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Dibuat dan ditandatangani

di Cianjur
Pada tanggal 15 Juli 2021
Pihak Kedua Pihak Pertama

Ratna Winarsih,SKM.M.Kes H. Muhammad Made, S.Pd.i

NIP. 19690320 198901