ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Pengkaji :

1. Data Subjektif

Identitas Balita

Nama :

Umur :

JK :

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Alasan Kunjungan :

Riwayat Intranatal

Lahir tanggal : Jam :

Penolong :

Tempat Lahir :

Usia Gestasi :

Jenis Persalinan :

Komplikasi :
 Riwayat Imunisasi

Tanggal Pemberian Imunisasi

Hepatitis :

BCG :

DPT/HIB :

Polio :

Campak :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola Nutrisi

Makan (Frekuensi, Jenis, Porsi) :

Minum (Frekuensi, Jenis, Porsi) :

Pola Eliminasi

BAB (Frekuensi, Warna, Konsistensi) :

BAK (Frekuensi, Warna, Konsistensi) :

Pola Istirahat

Tidur Siang (Lama, Keluhan) :

Tidur Malam (Lama, Keluhan) :

2. Data Objektif

Keadaan Umum :

Nadi :

Nafas :

Suhu :

PB :

BB :
 Pemeriksaan Fisik

Kepala : LK :

Rambut :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Tangan :

Dada :

Perut :

Kaki :

Perkembangan

Personal Sosial :

Motorik Halus :

Bahasa :

Motorik Kasar :

3. Assesment

4. Plan Of Action